O que decide a resposta

"A cirurgia teve duração de três horas e extravasamento de conteúdo fecal para cavidade abdominal." O extravasamento macroscópico acidental do trato digestivo durante o ato cirúrgico transforma uma cirurgia eletiva que seria potencialmente contaminada em uma ferida cirúrgica de classe III: contaminada.

Raciocínio clínico

A classificação do CDC/ACS para sítio cirúrgico divide as feridas em quatro categorias:

• –Limpa (Classe I): não invade tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário.
• –Potencialmente contaminada (Classe II): abertura controlada de trato oco, sem extravasamento acidental importante (ex.: colectomia eletiva padrão sem intercorrências).
• –Contaminada (Classe III): quebra importante de assepsia, cirurgia com extravasamento grosseiro de conteúdo do trato gastrointestinal no intraoperatório ou trauma recente (< 4-6h) sem supuração.
• –Infectada/Suja (Classe IV): infecção bacteriana ativa e prévia ao procedimento, presença de secreção purulenta, peritonite fecal prévia ou tecido desvitalizado/necrótico.

Nosso paciente entrou em campo para um procedimento eletivo (classe II), mas o extravasamento fecal intraoperatório sem infecção/pus pré-existente reclassifica a cirurgia como contaminada. Os achados pós-operatórios de anasarca/edema refletem reposição volêmica ou resposta inflamatória, sem relação com a definição da ferida operatória.

Por que acontece

O cólon possui a maior densidade bacteriana do organismo (10¹¹ a 10¹² UFC/g de fezes). A abertura do lúmen sem contenção lança subitamente uma carga bacteriana maciça no peritônio, superando os mecanismos de barreira e aumentando expressivamente o risco de infecção de sítio cirúrgico, justificando a migração de classe II para classe III.

Conduta

Conforme as diretrizes de antibioticoprofilaxia cirúrgica (CDC/SIS/ASHP), quando há contaminação grosseira intraoperatória (classe III), o esquema profilático inicial (ex.: cefoxitina 2 g IV ou cefazolina + metronidazol) deve ser convertido para antibioticoterapia terapêutica, estendida habitualmente por 24 a 48 horas em casos de controle de foco imediato e lavagem adequada da cavidade. Não se deve manter antibiótico por períodos prolongados (> 4 a 7 dias) se o foco foi completamente resolvido e o paciente evolui afebril e estável.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como classificação direta de cirurgia ou como justificativa para mudança na duração do antibiótico.

• –Cirurgia potencialmente contaminada: abertura controlada do trato digestivo sem extravasamento ou quebra de assepsia (ex.: colectomia ou apendicectomia sem perfuração/pus).
• –Cirurgia infectada/suja: exige infecção microbiana clinicamente evidente antes da incisão (ex.: apendicite perfurada com abscesso/peritonite purulenta prévia). O extravasamento acidental ocorrido durante a cirurgia classifica a ferida como contaminada, não como infectada.