Adolescente, sexo feminino, 16 anos de idade, dá entrada no pronto-socorro queixando-se de hematúria, há cerca de 6 dias. Fez uso de fosfomicina por conta própria, sem melhora. Nega disúria, dor lombar ou febre. Nega comorbidades. Ao exame, apresenta FC: 90bpm, PA: 152x92mmHg. Observa-se edema periorbitário bilateral e edema em membros inferiores, sem outros achados. Realizados exames, com Hb: 10,5g/dL, leucócitos: 11mil/mm³, plaquetas 170mil/mm³, Na: 140mEq/L, K: 3,8mEq/L, Cr: 1,6g/dL, Ur: 75mg/dL. Sumário de urina com hematúria: 3+/3, proteinúria: 2+/3. ASLO: 1000UI/mL (VR <200). Diante dos dados clínicos apresentados, Há indicação de biópsia renal, caso a paciente apresente, por mais de uma semana,
A elevação de escórias e a disfunção renal leve a moderada na fase aguda são comuns na GNPE e podem levar semanas para a normalização completa da creatinina sérica; a indicação de biópsia por tempo de 1 semana refere-se especificamente à persistência de oligúria.
A proteinúria nefrótica, se presente na GNPE, indica biópsia apenas se persistir por mais de 4 semanas de evolução, e não com apenas 1 semana de doença.
A oligúria é um sinal de gravidade aguda que deve remitir em até 72 horas a 7 dias; sua manutenção por mais de 1 semana é critério clássico para indicação de biópsia renal.
A hematúria macroscópica pode durar até 4 a 6 semanas, enquanto a hematúria microscópica pode persistir por até 1 a 2 anos no seguimento ambulatorial normal pós-GNPE.
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
A paciente apresenta a tríade nefrítica clássica (hematúria, edema, hipertensão e disfunção renal com ASLO: 1000 UI/mL), definindo Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-Estreptocócica (GNPE). A indicação de biópsia renal por tempo de evolução no curso da GNPE é pautada em marcos temporais bem definidos: a persistência de oligúria > 7 dias (ou anúria > 72 horas) foge da evolução habitual e indica necessidade de investigação histológica para afastar glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro típico de síndrome nefrítica pós-infecciosa. A GNPE é uma doença autolimitada na grande maioria dos casos, com curso clínico previsível:
- –Oligúria: costuma reverter em até 72 horas a 7 dias.
- –Hipocomplementemia (queda de C3/CH50): normaliza em até 8 semanas.
- –Hipertensão e edema: costumam melhorar em 1 a 2 semanas.
- –Hematúria macroscópica: desaparece em até 4 a 6 semanas.
- –Proteinúria subnefrótica: normaliza em até 6 meses.
- –Hematúria microscópica: pode persistir por 1 a 2 anos.
Se a paciente mantém oligúria por mais de 1 semana, há suspeita de formação de crescentes glomerulares (GNRP) ou de outra etiologia subjacente (como nefrite lúpica ou nefropatia por IgA), tornando mandatória a realização de biópsia renal.
Por que acontece
A oligúria na GNPE resulta da oclusão dos capilares glomerulares por infiltrado inflamatório e proliferação endocapilar, reduzindo criticamente o ritmo de filtração glomerular. Como a resposta imune pós-estreptocócica é autolimitada, a inflamação glomerular regride rapidamente nos primeiros dias; a persistência da anúria/oligúria além de 7 dias sugere dano tecidual mais grave e proliferativo extracapilar (crescentes).
Conduta
O manejo inicial da GNPE envolve restrição hidrossalina estrita e furosemida venosa (1 a 2 mg/kg/dose) para controle de hipervolemia e hipertensão. A antibioticoterapia (como penicilina benzatina) erradica o foco e quebra a cadeia de transmissão, mas não altera o curso da nefropatia já instalada. A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia está reservada para os casos atípicos: oligúria > 7 dias, queda de função renal progressiva, ausência de período de latência, complemento normal na fase aguda ou C3 baixo por > 8 semanas.
Como isso cai nas provas
As indicações de biópsia na GNPE são cobradas associando cada achado clínico ao seu respectivo tempo-limite de normalização. O discriminador chave entre as alternativas é o cronograma de resolução:
- –Oligúria: o limite de tolerância clínica é de 1 semana (7 dias).
- –Hipocomplementemia: a persistência de C3 consumido além de 8 semanas impõe biópsia (suspeita de glomerulonefrite membranoproliferativa ou lúpus).
- –Hematúria macroscópica: tolera-se até 4 a 6 semanas antes de indicar biópsia.
Para memorizar
- –Oligúria > 7 dias (ou anúria > 72h) → biópsia renal
- –C3 consumido > 8 semanas → biópsia renal
- –Hematúria macroscópica > 4 a 6 semanas → biópsia renal
- –Hematúria microscópica isolada pode durar até 1 a 2 anos sem necessidade de biópsia
- –Tratamento da GNPE: restrição de sal/água + diurético de alça (furosemida)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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