Adolescente, sexo feminino, 16 anos de idade, dá entrada no pronto-socorro queixando-se de hematúria, há cerca de 6 dias. Fez uso de fosfomicina por conta própria, sem melhora. Nega disúria, dor lombar ou febre. Nega comorbidades. Ao exame, apresenta FC: 90bpm, PA: 152x92mmHg. Observa-se edema periorbitário bilateral e edema em membros inferiores, sem outros achados. Realizados exames, com Hb: 10,5g/dL, leucócitos: 11mil/mm³, plaquetas 170mil/mm³, Na: 140mEq/L, K: 3,8mEq/L, Cr: 1,6g/dL, Ur: 75mg/dL. Sumário de urina com hematúria: 3+/3, proteinúria: 2+/3. ASLO: 1000UI/mL (VR <200). Diante dos dados clínicos apresentados, Considerando os fatores relacionados ao diagnóstico atual, pode-se afirmar que, provavelmente, a paciente apresentou
O agente etiológico da glomerulonefrite pós-infecciosa estreptocócica é o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), não o Staphylococcus aureus.
O quadro de síndrome nefrítica associado à elevação de ASLO decorre de infecção por Streptococcus pyogenes. O período de latência longo (6 semanas) é compatível com o antecedente de piodermite estreptocócica (janela de 2 a 6 semanas).
Além de o agente da GNPE ser o Streptococcus pyogenes (e não o S. aureus), a infecção faríngea tem período de latência mais curto (1 a 3 semanas).
O Streptococcus pyogenes é o agente correto, mas a faringite estreptocócica apresenta período de latência clássico de 1 a 3 semanas (7 a 21 dias), tornando o prazo de 6 semanas característico de infecção cutânea (piodermite).
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
O que decide a resposta
"PA: 152x92mmHg. Observa-se edema periorbitário bilateral e edema em membros inferiores (...) hematúria: 3+/3 (...) ASLO: 1000UI/mL." O quadro fecha síndrome nefrítica clássica pós-estreptocócica (GNPE), causada pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). O tempo de latência de 6 semanas aponta diretamente para o sítio cutâneo (piodermite), cuja janela típica é de 2 a 6 semanas, contra 1 a 3 semanas da faringoamigdalite.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem a tríade clássica da síndrome nefrítica: hematúria, hipertensão arterial e edema, associados à perda de função renal (Cr 1,6 mg/dL) e elevação de ASLO.
- –Qual o agente? A GNPE é causada exclusivamente por cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes, eliminando qualquer opção com S. aureus.
- –Qual o sítio e o tempo de latência? A infecção faríngea tem período de latência curto, de 1 a 3 semanas (7 a 21 dias). Já a infecção de pele (piodermite/impetigo) apresenta latência mais prolongada, de 2 a 6 semanas (14 a 42 dias). Portanto, o antecedente de 6 semanas corresponde ao foco cutâneo.
Por que acontece
Antígenos estreptocócicos nefritogênicos (como a SpeB) depositam-se nos glomérulos ou formam imunocomplexos circulantes que se alojam no espaço subepitelial (as clássicas humps ou corcovas). Isso ativa a via alternativa do complemento, deflagrando influxo de neutrófilos, inflamação glomerular aguda, queda da taxa de filtração e consequente retenção hidrossalina.
Conduta
O manejo da GNPE é essencialmente de suporte e controle volêmico:
- –Restrição hidrossalina estrita.
- –Furosemida oral ou venosa (1 a 2 mg/kg/dia) como anti-hipertensivo de primeira escolha para aliviar a sobrecarga de volume.
- –Antibioticoterapia (Penicilina G Benzatina ou Amoxicilina por 10 dias) se ainda houver foco ativo, com o objetivo de erradicar a cepa e interromper a cadeia de transmissão na comunidade (não altera o curso da nefropatia já instalada).
- –Não prescrever corticoide ou imunossupressores, pois a GNPE é uma doença autolimitada.
Como isso cai nas provas
- –Latência de pele vs. faringe: o discriminador clássico é o tempo — faringite abre a nefrite em 1 a 3 semanas; piodermite abre em 2 a 6 semanas.
- –GNPE vs. Nefropatia por IgA (Doença de Berger): Berger tem hematúria sincrônica ou com latência curtíssima (24 a 48 horas) após infecção de vias aéreas superiores, além de complemento sérico normal (na GNPE, o C3/CH50 fica baixo por até 8 semanas).
- –GNPE vs. Síndrome Nefrótica: a nefrótica se define por proteinúria maciça (> 3,5 g/24h ou > 50 mg/kg/dia) e hipoalbuminemia importante, enquanto na GNPE a proteinúria é predominantemente subnefrótica (< 3,5 g/24h) com hematúria dismórfica exuberante.
Para memorizar
- –Síndrome Nefrítica = hematúria + hipertensão + edema oligúrico
- –Agente = Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A)
- –Latência faríngea = 1 a 3 semanas
- –Latência cutânea (piodermite) = 2 a 6 semanas
- –Consumo de complemento = C3 cai e normaliza em até 8 semanas
- –Tratamento = restrição de sal + diurético de alça (furosemida)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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