O que decide a resposta

"Tosse com secreção hialina, há pelo menos um ano", "tabagista de 40 anos/maço" e "sibilos à expiração forçada". A história de tosse crônica associada à carga tabágica elevada e aos sibilos sela a suspeita clínica de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), cujo padrão espirométrico obstrutivo característico cursa com redução do VEF₁ e da relação VEF₁/CVF < 0,70 pós-broncodilatador.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta história compatível com bronquite crônica (tosse produtiva na maior parte dos dias por pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos) em vigência de alta carga tabágica (40 anos-maço), descompensando com secreção purulenta e piora da dispneia — quadro típico de exacerbação de DPOC.

Na espirometria de um distúrbio ventilatório obstrutivo, o ar encontra resistência aumentada para sair dos pulmões:

• –A relação VEF₁/CVF pós-broncodilatador fica < 0,70 (critério definidor de obstrução fixa).
• –O VEF₁ (volume expiratório forçado no 1º segundo) encontra-se reduzido, sendo o parâmetro utilizado para quantificar a gravidade da obstrução (GOLD 1 a 4).
• –O FEF₂₅₋₇₅% (fluxo expiratório forçado médio) reflete pequenas vias aéreas e também se encontra reduzido, nunca aumentado.
• –A CVF (capacidade vital forçada) pode estar normal ou reduzida devido ao aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar, mas nunca aumentada.

No diagnóstico diferencial de tosse crônica e dispneia: a asma costuma iniciar na infância/juventude e apresentar resposta broncodilatadora significativa com reversibilidade da obstrução; as bronquiectasias cursam com supuração crônica abundante e alterações tomográficas císticas/cilíndricas; e a insuficiência cardíaca congestiva mostraria congestão sistêmica, cardiomegalia e ausência de padrão obstrutivo fixo à espirometria.

Por que acontece

A fumaça do tabaco deflagra inflamação crônica nas vias aéreas com hipertrofia de glândulas mucosas, espessamento da parede brônquica e destruição proteolítica das fibras elásticas alveolares (enfisema).

A perda do recolhimento elástico e o colapso precoce das pequenas vias aéreas durante a expiração reduzem drasticamente o volume de ar que o paciente consegue expelir no primeiro segundo da manobra forçada (redução do VEF₁).

Conduta

Para o diagnóstico definitivo da DPOC, realizar espirometria com prova broncodilatadora ambulatorialmente após a resolução da crise; a relação VEF₁/CVF < 0,70 confirma o distúrbio obstrutivo fixo, conforme o GOLD 2026.

No atendimento da exacerbação atual (aumento de dispneia e escarro purulento): prescrever broncodilatador de curta ação inalatório (salbutamol + ipratrópio), corticoide sistêmico oral por 5 dias (prednisona 40 mg/dia) e antibioticoterapia empírica por 5 dias (amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória) devido à purulência do escarro.

Para manutenção estável ambulatorial: cessação tabágica, vacinação (influenza, pneumocócica, COVID-19, VSR) e terapia broncodilatadora inalatória de longa ação (LABA + LAMA como base para pacientes sintomáticos ou com histórico de exacerbação, reservando corticoide inalatório para eosinófilos séricos ≥ 300/µL ou exacerbações frequentes).

Como isso cai nas provas

Distúrbios ventilatórios obstrutivos versus restritivos:

• –Distúrbio obstrutivo (DPOC, asma): VEF₁/CVF < 0,70 e VEF₁ reduzido.
• –Distúrbio restritivo (fibrose pulmonar, doenças neuromusculares): VEF₁/CVF normal ou elevado (≥ 0,70) com CVF reduzida e capacidade pulmonar total (CPT) < 80%.

DPOC versus Asma:

• –DPOC: obstrução fixa (VEF₁/CVF pós-BD permanece < 0,70), início tardio e histórico de tabagismo.
• –Asma: obstrução variável e reversível (normalização da relação VEF₁/CVF ou aumento do VEF₁ > 12% e > 200 mL após broncodilatador), frequentemente associada à atopia.