Menino, 3 anos de idade, chega à Unidade de Pronto Atendimento, UPA, com dificuldade respiratória há aproximadamente 12 horas. A senhora relata febre e tosse produtiva há 3 dias. No momento, encontra-se em estado geral comprometido; taquipneico, com tiragem subcostal; T.: 39ºC; FC: 120bpm; FR: 38ipm; SatO2 : 88% em ar ambiente. A ausculta respiratória evidencia murmúrios vesiculares hipoaudíveis em base do hemitórax direito. A Radiografia de tórax em PA e perfil mostra opacificação em 1/3 inferior com obliteração do seio costo-frênico à Direita. Identifique o antibiótico preconizado no SUS, como primeira escolha, para iniciar, no momento, o tratamento, dessa criança.
A oxacilina é indicada quando há suspeita clínica ou radiológica de infecção por Staphylococcus aureus (ex.: lesões cutâneas prévias, pneumatoceles, múltiplos abscessos ou evolução hiperaguda tóxica), o que não é o quadro típico inicial deste paciente.
O ceftriaxone (cefalosporina de 3ª geração) é reservado para casos de falha terapêutica aos betalactâmicos de espectro estreito, pacientes não vacinados contra Haemophilus influenzae tipo b ou quadros sépticos com instabilidade hemodinâmica grave.
A gentamicina (aminoglicosídeo) é indicada na abordagem de pneumonias neonatais (associada à ampicilina) ou em infecções hospitalares por bacilos gram-negativos, não tendo papel no tratamento empírico de PAC comunitária no pré-escolar.
A penicilina cristalina (ou ampicilina) intravenosa é a primeira escolha preconizada pelas diretrizes do Ministério da Saúde e da SBP para crianças com PAC grave que necessitam de internação hospitalar.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"SatO2 : 88% em ar ambiente" associada a "tiragem subcostal" e "obliteração do seio costo-frênico à Direita". O achado de hipoxemia (SatO₂ < 92%), desconforto respiratório e derrame pleural define pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave com indicação formal de internação hospitalar. Pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a droga de escolha intravenosa inicial no SUS para essa faixa etária é a Penicilina Cristalina (ou Ampicilina).
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um pré-escolar (3 anos) com quadro clássico de PAC bacteriana típica (Streptococcus pneumoniae como principal agente etiológico).
A presença de sinais de gravidade (queda de saturação para 88%, tiragem subcostal e derrame pleural associado) impõe internação imediata e antibioticoterapia parenteral.
No diagnóstico diferencial etiológico:
- –Pneumonia estafilocócica (Staphylococcus aureus): cursaria com evolução hiperaguda, pneumatoceles, pneumotórax ou porta de entrada cutânea evidente — o que justificaria oxacilina, ausente aqui.
- –Germes atípicos (Mycoplasma pneumoniae): mais comuns em escolares e adolescentes (> 5 anos), com quadro insidioso e padrão intersticial, tratados com macrolídeos.
- –Falha terapêutica ou germes resistentes: reservam o uso de ceftriaxone para casos refratários ou sepse de foco pulmonar não responsiva.
Por que acontece
O pneumococo mantém alta sensibilidade aos betalactâmicos no parênquima pulmonar, pois as concentrações teciduais e séricas atingidas pela penicilina cristalina intravenosa superam com folga a concentração inibitória mínima (CIM) das cepas com sensibilidade intermediária.
Conduta
Internação hospitalar, suporte de oxigenoterapia para manter SatO₂ ≥ 94% e Penicilina Cristalina na dose de 100.000 a 200.000 UI/kg/dia EV, dividida de 4 em 4 horas (alternativa: Ampicilina 150 a 200 mg/kg/dia EV de 6 em 6 horas), conforme diretrizes do Ministério da Saúde e SBP. Em relação ao derrame pleural, deve-se realizar ultrassonografia de tórax ou radiografia em decúbito lateral (Laurel) para avaliar necessidade de toracocentese diagnóstica/terapêutica. O que NÃO fazer: iniciar ceftriaxone ou vancomicina como primeira escolha em quadro comunitário típico não complicado por choque séptico, para evitar indução de resistência bacteriana.
Como isso cai nas provas
A PAC na infância costuma ser cobrada de duas formas: indicação de internação baseada em sinais de gravidade ou escolha do antimicrobiano conforme o local de tratamento (ambulatorial vs. hospitalar). Principais confusões:
- –PAC tratada no ambulatório: o discriminador é a ausência de desconforto/hipoxemia (SatO₂ ≥ 92%), sendo tratada com Amoxicilina oral.
- –PAC hospitalar típica: discriminada pela presença de tiragem/hipoxemia, tratada com Penicilina Cristalina EV.
- –PAC estafilocócica: discriminada por rápida piora, impetigo/lesão de pele associada ou pneumatoceles ao raio-X, exigindo Oxacilina.
Para memorizar
- –PAC ambulatorial (sem gravidade): Amoxicilina oral
- –PAC grave / internada (tiragem, SatO₂ < 92%, derrame): Penicilina Cristalina EV (ou Ampicilina)
- –PAC com suspeita de S. aureus (porta de entrada, pneumatocele, piora fulminante): associar Oxacilina
- –Principal agente bacteriano em todas as idades pós-neonatais: *Streptococcus pneumoniae
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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