Menino, 3 anos de idade, chega à Unidade de Pronto Atendimento, UPA, com dificuldade respiratória há aproximadamente 12 horas. A senhora relata febre e tosse produtiva há 3 dias. No momento, encontra-se em estado geral comprometido; taquipneico, com tiragem subcostal; T.: 39ºC; FC: 120bpm; FR: 38ipm; SatO2 : 88% em ar ambiente. A ausculta respiratória evidencia murmúrios vesiculares hipoaudíveis em base do hemitórax direito. A Radiografia de tórax em PA e perfil mostra opacificação em 1/3 inferior com obliteração do seio costo-frênico à Direita. Indique o agente etiológico mais provável, nesse caso.
O Streptococcus pneumoniae é a principal bactéria causadora de pneumonia adquirida na comunidade e de derrames pleurais parapneumônicos em crianças fora do período neonatal.
O Staphylococcus aureus é uma causa importante de pneumonia necrosante e empiema, mas sua prevalência global na PAC comunitária é significativamente menor que a do pneumococo.
A Moraxella catarrhalis está mais associada a infecções de vias aéreas superiores (otite média aguda, sinusite) e raramente causa quadros consolidados graves com derrame pleural em pré-escolares previamente hígidos.
As enterobactérias são agentes típicos do período neonatal (< 28 dias) ou de infecções hospitalares e pacientes com imunodeficiências/doenças crônicas debilitantes.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Menino, 3 anos de idade [...] febre e tosse produtiva há 3 dias [...] opacificação em 1/3 inferior com obliteração do seio costo-frênico à Direita." O *pneumococo (Streptococcus pneumoniae) é o agente etiológico bacteriano mais comum da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) típica e do derrame pleural parapneumônico em todas as faixas etárias pediátricas após o período neonatal
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de PAC bacteriana típica: febre alta de início agudo, tosse, desconforto respiratório (tiragem subcostal, hipoxemia) e consolidação alveolar em base direita com provável derrame pleural parapneumônico associado (obliteração do seio costofrênico).
O que elimina os outros diferenciais etiológicos?
- –Staphylococcus aureus: embora cause pneumonias graves com derrame pleural/empiema e pneumatoceles, é muito menos prevalente na comunidade, associando-se frequentemente a porta de entrada cutânea prévia ou complicação pós-influenza grave de rápida evolução.
- –Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae não tipável: são causas comuns de otite média aguda e exacerbação de bronquites/asma, mas raramente causam consolidação lobar com derrame nessa intensidade.
- –Enterobactérias: acometem neonatos, pacientes imunocomprometidos ou em ambiente intra-hospitalar.
Por que acontece
O Streptococcus pneumoniae coloniza a nasofaringe e invade o parênquima pulmonar por microaspiração. A resposta inflamatória alveolar rica em neutrófilos gera exsudato alveolar denso (consolidação lobar típica) e, ao atingir a pleura visceral contígua, desencadeia transudação/exsudação de líquido para o espaço pleural (derrame parapneumônico).
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Penta/IDSA:
- –Pela presença de hipoxemia (SatO₂ 88%), tiragem e provável derrame pleural, a indicação é internação hospitalar.
- –Suporte: oxigenoterapia suplementar sob máscara/cateter nasal para manter SatO₂ ≥ 92%.
- –Antibioticoterapia venosa empírica inicial de escolha: ampicilina (150-200 mg/kg/dia EV de 6/6h) ou penicilina cristalina. Em casos graves/sépticos ou com empiema volumoso, pode-se considerar ceftriaxona (50-100 mg/kg/dia EV).
- –Avaliar realização de ultrassonografia de tórax para mensurar e caracterizar o derrame pleural (guiando toracocentese diagnóstica/alívio se > 10 mm de lâmina líquida ou septações).
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na cobrança do agente mais comum de PAC conforme a faixa etária. Principais confusões conceituais:
- –Streptococcus pneumoniae vs. Staphylococcus aureus: o pneumococo lidera a etiologia geral bacteriana e de derrame; o estafilococo deve ser lembrado diante de evolução hiperaguda fulminante, pneumatoceles/abscessos múltiplos ou infecção de pele recente (impetigo/celulite).
- –PAC Típica vs. PAC Atípica (Mycoplasma pneumoniae / Chlamydophila pneumoniae): atípicos predominam em escolares (> 5 anos) e adolescentes, com quadro arrastado, tosse seca, padrão radiológico intersticial difuso e ausência de resposta a betalactâmicos.
Para memorizar
- –Criança > 2 meses com PAC típica bacteriana: agente nº 1 = *Streptococcus pneumoniae
- –Consolidação lobar + derrame parapneumônico = pensar primeiro em pneumococo
- –SatO₂ < 92% ou tiragem em lactente/pré-escolar = critério formal de internação hospitalar
- –Tratamento hospitalar de primeira linha = ampicilina ou penicilina cristalina EV
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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