Gestante, 36 semanas, sem comorbidades, secundigesta com parto normal anterior, vem à maternidade para atendimento pois há 1 dia começou a apresentar turvação visual e edema em membros inferiores. Ao exame físico, além do edema, PA: 150x100mmHg, FC: 82bpm, mucosas normocoradas. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame obstétrico: altura uterina: 33cm, apresentação cefálica, batimentos cardíacos fetais: 148bpm, dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal. Ao toque vaginal: colo fechado, grosso, posterior. Indique a principal hipótese diagnóstica para o caso.
A hipertensão gestacional é definida pelo aumento pressórico isolado após 20 semanas, sem proteinúria e obrigatoriamente sem sinais de disfunção de órgãos-alvo. A presença de turvação visual (acometimento de SNC/retina) reclassifica o quadro para pré-eclâmpsia.
O surgimento de hipertensão após 20 semanas associado a manifestações neurossensoriais (turvação visual) define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, conforme os critérios diagnósticos modernos, independentemente do resultado da proteinúria.
A pré-eclâmpsia superajuntada/sobreposta ocorre em mulheres com diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica (antes da gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas), o que é descartado pelo enunciado ("sem comorbidades").
A síndrome HELLP é uma complicação grave da pré-eclâmpsia que exige comprovação laboratorial da tríade: hemólise microangiopática, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia, dados que não constam na descrição.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"PA: 150x100mmHg" associada a "há 1 dia começou a apresentar turvação visual" em gestante de 36 semanas sem histórico prévio. O surgimento de hipertensão após a 20ª semana acompanhada de disfunção de órgão-alvo (sintoma neurológico/visual) fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia, dispensando a demonstração de proteinúria.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é previamente hígida e abre quadro hipertensivo no terceiro trimestre.
Para diferenciar as síndromes hipertensivas da gestação:
- –Hipertensão gestacional: hipertensão isolada após 20 semanas, sem proteinúria e sem qualquer acometimento sistêmico ou sinal premonitório. A presença de turvação visual afasta essa hipótese.
- –Pré-eclâmpsia sobreposta: exigiria hipertensão arterial crônica documentada antes da gestação ou antes de 20 semanas, o que o enunciado exclui ao relatar paciente "sem comorbidades".
- –Síndrome HELLP: é uma forma grave com disfunção hematológica e hepática que depende de confirmação laboratorial (hemólise, plaquetopenia e transaminases elevadas), dados ausentes no momento.
Portanto, hipertensão + sintoma visual de acometimento de sistema nervoso central = pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
Por que acontece
A falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas gera isquemia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica com vasoespasmo e aumento da permeabilidade vascular; no sistema nervoso central e na retina, essas alterações geram edema e isquemia focal, manifestando-se como turvação visual e escotomas.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO 2023:
- –Internação hospitalar imediata em leito de alto risco.
- –Sulfatização profilática com sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 20 min + manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua; ou Pritchard: 4 g IV + 10 g IM de ataque e 5 g IM a cada 4h) para prevenção de convulsões eclâmpticas, devido à presença de sintomas neurossensoriais.
- –Controle anti-hipertensivo rápido caso a PA atinja níveis graves (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) com hidralazina IV (5 mg a cada 20 min) ou nifedipino oral (10 a 20 mg).
- –Por se tratar de gestação de 36 semanas com sinais de gravidade, a conduta definitiva é a resolução da gestação após a estabilização materna.
Como isso cai nas provas
- –Confusão com Hipertensão Gestacional: o discriminador é a ausência de proteinúria E a ausência de qualquer sintoma de iminência/disfunção orgânica. Havendo cefaleia refratária, turvação visual, dor epigástrica, plaquetopenia (< 100.000/µL) ou creatinina > 1,1 mg/dL, o diagnóstico é pré-eclâmpsia.
- –Confusão com Pré-eclâmpsia superajuntada: o discriminador é o marco temporal de 20 semanas — a superajuntada exige hipertensão crônica prévia pré-existente.
- –Confusão com Síndrome HELLP: o discriminador é estritamente laboratorial — LDH ≥ 600 U/L com esquizócitos, AST ≥ 70 U/L e plaquetas < 100.000/µL.
Para memorizar
- –PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas + turvação visual = Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (não precisa esperar proteinúria).
- –Turvação visual, escotomas, cefaleia ou epigastralgia = sinal de iminência de eclâmpsia → iniciar sulfato de magnésio.
- –Hipertensão antes de 20 semanas = Hipertensão arterial crônica.
- –Hipertensão após 20 semanas sem proteinúria e sem disfunção orgânica = Hipertensão gestacional.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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