Casal jovem, ambos com de 33 anos, vem ao consultório porque desejam ter um filho. Ela é tercigesta, nulípara. Há três anos vem tentando engravidar sem sucesso. Paciente referiu que antes ela conseguia engravidar, porém sofreu 3 abortamentos precoces, sendo o último há 4 anos. Em todas as gestações os embriões paravam de apresentar batimento cardíaco fetal antes de 9 semanas de idade gestacional. Todos os exames hormonais realizados não evidenciaram alterações. Cariótipo da paciente e do esposo: normais. Exame de imagem na época do último abortamento não evidenciou malformações uterinas. Realizou curetagem uterina no primeiro e no terceiro abortamentos. Ciclo menstrual costuma ser regular, porém há 5 meses não menstrua. Caso seja confirmada a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF), nessa paciente, indique a melhor conduta a ser adotada.
A heparina de baixo peso molecular não deve ser utilizada de forma contínua antes da gestação (no período pré-concepcional); o seu início está indicado a partir da confirmação diagnóstica da gravidez, e ela não deve ser usada em monoterapia, mas associada ao AAS.
A monoterapia com ácido acetilsalicílico isolado apresenta taxa de sucesso gestacional inferior quando comparada à associação de AAS com heparina profilática em mulheres com critérios diagnósticos para SAF obstétrica.
A conduta clássica e preconizada pelas diretrizes para gestantes com SAF obstétrica sem histórico de evento trombótico é o uso combinado de ácido acetilsalicílico em baixa dose e heparina profilática, instituídos a partir da confirmação da gestação.
A varfarina atravessa a barreira placentária e tem alto potencial teratogênico, especialmente entre a 6ª e a 12ª semanas de gestação (síndrome da embriopatia varfarínica), sendo contraindicada no primeiro trimestre.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Caso seja confirmada a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF), nessa paciente, indique a melhor conduta a ser adotada." A paciente preenche critérios clínicos obstétricos de SAF (≥ 3 abortamentos precoces inexplicados com < 10 semanas de gestação). Em gestantes com SAF obstétrica e perdas gestacionais de repetição sem antecedente trombótico venoso/arterial, a terapia padrão é a associação de AAS em baixa dose + heparina profilática, iniciada a partir da confirmação da gestação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta abortamento habitual (3 perdas consecutivas antes da 9ª semana) com propedêutica inicial normal (cariótipo de casal, anatomia uterina e perfil hormonal descartados). Confirmada a hipótese de SAF obstétrica pura (sem trombose vascular prévia):
- –O uso de monoterapia com AAS isolado ou heparina isolada tem eficácia significativamente inferior na prevenção de novas perdas.
- –A associação de AAS com heparina (seja enoxaparina ou HNF) é a conduta que comprovadamente aumenta a taxa de nascidos vivos.
- –Os anticoagulantes orais cumarínicos (varfarina) são formalmente contraindicados no primeiro trimestre pelo risco de embriopatia varfarínica (hipoplasia nasal, condrodisplasia pontilhada).
Por que acontece
Os anticorpos antifosfolipídios ligam-se a proteínas plasmáticas (como a beta-2-glicoproteína I) e à superfície de trofoblastos e células endoteliais. Isso provoca disfunção endotelial, inibição da diferenciação e invasão trofoblástica, ativação do complemento e trombose na microvasculatura placentária, culminando em insuficiência uteroplacentária e perda fetal precoce.
Conduta
Conforme as diretrizes de SAF da European League Against Rheumatism (EULAR 2019) e American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):
- –AAS em baixa dose (81 a 100 mg/dia) associado à heparina de baixo peso molecular em dose profilática (ex.: enoxaparina 40 mg/dia SC), iniciados assim que confirmado o teste de gravidez positivo.
- –O AAS é mantido até cerca de 36 semanas (ou parto) e a heparina suspensa 12 a 24 horas antes do parto programado, sendo reintroduzida no puerpério por 6 semanas.
- –Não prescrever varfarina durante o período de organogênese (6ª a 12ª semana) devido à teratogenicidade.
Como isso cai nas provas
O manejo da trombofilia na gestação costuma ser cobrado dividindo o cenário em dois grandes perfis:
- –SAF obstétrica (perdas gestacionais de repetição sem trombose prévia): AAS + heparina profilática (como no caso).
- –SAF trombótica (história de trombose venosa/arterial prévia): exige heparina em dose terapêutica + AAS durante toda a gestação, com posterior transição para anticoagulação plena no puerpério.
Para memorizar
- –Critério obstétrico de SAF: ≥ 3 perdas < 10 semanas, OU 1 perda fetal morfologicamente normal ≥ 10 semanas, OU 1 parto prematuro < 34 semanas por pré-eclâmpsia grave/insuficiência placentária.
- –SAF obstétrica (sem trombose prévia): AAS (baixa dose) + heparina (dose profilática).
- –SAF trombótica (com trombose prévia): AAS + heparina em dose terapêutica.
- –Varfarina é contraindicada no primeiro trimestre (teratogênica).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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