O que decide a resposta

"Há três anos vem tentando engravidar sem sucesso" associado a "realizou curetagem uterina no primeiro e no terceiro abortamentos" e "há 5 meses não menstrua". A tentativa de gestação sem método contraceptivo por mais de 12 meses define infertilidade conjugal secundária (mesmo em quem já engravidou antes), e a combinação de manipulação intrauterina prévia com amenorreia secundária aponta diretamente para a Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas).

Raciocínio clínico

O caso nos apresenta duas situações clínicas distintas que se sucederam:

• –No passado: história de três perdas gestacionais consecutivas antes de 9 semanas, o que definia abortamento habitual.
• –No presente: 3 anos de tentativas sem concepção em mulher de 33 anos, preenchendo o critério de infertilidade conjugal secundária (limiar: ≥ 12 meses para mulheres < 35 anos).

O histórico de duas curetagens uterinas seguido por amenorreia de 5 meses com perfil hormonal normal é o cenário clássico de lesão endometrial com formação de sinéquias intrauterinas (Síndrome de Asherman). A Síndrome de Rokitansky é uma agenesia mulleriana congênita (cursaria com amenorreia primária e ausência de útero desde o nascimento, incompatível com o relato de 3 gestações prévias).

Por que acontece

A curetagem pós-abortamento pode traumatizar a camada basal do endométrio. Na ausência de regeneração epitelial adequada, as paredes miometriais opostas sofrem fibrose e cicatrizam aderidas entre si (sinéquias uterinas), obliterando a cavidade endometrial e impedindo tanto a descamação cíclica (amenorreia) quanto a implantação embrionária.

Conduta

O diagnóstico e o tratamento padrão-ouro para a Síndrome de Asherman são realizados por histeroscopia cirúrgica (lise das sinéquias sob visão direta), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da ASRM. No pós-operatório, indica-se estrogenoterapia em altas doses (ex.: valerato de estradiol oral por 30 a 60 dias associado a progestágeno cíclico no final) e métodos de barreira mecânica temporária (como balão intrauterino) para prevenir a recidiva de aderências. Não se deve realizar nova curetagem às cegas, sob risco de agravar o dano endometrial.

Como isso cai nas provas

O tema de infertilidade costuma cobrar a diferenciação de conceitos e o reconhecimento de causas anatômicas adquiridas versus congênitas:

• –Infertilidade primária versus Infertilidade secundária: o discriminador é a existência prévia de qualquer gravidez confirmada (mesmo que abortamento ou ectópica) — havendo antecedente gestacional, classifica-se como secundária.
• –Síndrome de Asherman versus Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser: ambas causam amenorreia anatômica, mas o discriminador é o momento de início — Rokitansky é congênita e cursa com amenorreia primária (46,XX com ausência de útero/colo e caracteres sexuais normais); Asherman é adquirida e cursa com amenorreia secundária pós-procedimento uterino.