O que decide a resposta

"Amiga 1 tem 36 anos (...) faz uso de contraceptivo hormonal oral combinado (...) Refere apenas enxaqueca sem aura". A idade de 36 anos somada ao diagnóstico de enxaqueca sem aura eleva o método hormonal combinado para a Categoria 3 da OMS, contraindicando a manutenção do estrogênio e exigindo a transição para um método isento dessa fração hormonal, como os progestágenos isolados.

Raciocínio clínico

A análise dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para métodos hormonais combinados (pílula, anel vaginal, adesivo ou injetável mensal) diante de cefaleia/enxaqueca divide-se estritamente pela presença de aura e pela faixa etária:

• –Enxaqueca com aura (em qualquer idade): Categoria 4 (risco inaceitável de AVC isquêmico).
• –Enxaqueca sem aura em mulheres com menos de 35 anos: Categoria 2 (as vantagens superam os riscos).
• –Enxaqueca sem aura em mulheres com idade ≥ 35 anos: Categoria 3 (os riscos teóricos ou comprovados superam as vantagens).

Como a paciente tem 36 anos e enxaqueca sem aura, os métodos combinados tornam-se Categoria 3. A acne isolada não justifica manter uma terapia com risco vascular aumentado. O anel vaginal contém etinilestradiol e incorre na mesma restrição. A conduta correta é migrar para um método de progestágeno isolado (como implante subdérmico, minipílula, injetável trimestral ou DIU de levonorgestrel) ou método não hormonal (DIU de cobre), todos classificados como Categoria 1 ou 2 nessa situação.

Por que acontece

O etinilestradiol induz alterações pró-trombóticas hepáticas (aumento de fatores de coagulação e redução de proteína S) e disfunção endotelial. Na presença de enxaqueca e idade a partir de 35 anos, o risco basal de acidente vascular cerebral isquêmico se multiplica de forma sinérgica, tornando a exposição ao estrogênio desfavorável.

Conduta

Suspender o contraceptivo hormonal combinado e prescrever método contraceptivo de progestágeno isolado (implante de etonogestrel, pílula de desogestrel ou drospirenona, acetato de medroxiprogesterona de depósito ou DIU de levonorgestrel) ou DIU de cobre, com base nos Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Para o manejo da acne após a suspensão do combinado, deve-se instituir tratamento dermatológico direcionado (como retinoides tópicos, peróxido de benzoíla ou espironolactona), sem recorrer a formulações contendo estrogênio.

Como isso cai nas provas

O tema de critérios de elegibilidade para contracepção costuma cruzar o tipo de cefaleia com a idade de corte:

• –Enxaqueca com aura vs. Enxaqueca sem aura: enxaqueca com aura contraindica estrogênio formalmente em qualquer idade (Categoria 4), enquanto a enxaqueca sem aura só contraindica estrogênio (como Categoria 3) a partir dos 35 anos.
• –Tabagismo vs. Enxaqueca: o tabagismo divide conduta em `< 15 cigarros/dia` (Categoria 3 se ≥ 35 anos) e `≥ 15 cigarros/dia` (Categoria 4 se ≥ 35 anos), enquanto para enxaqueca o discriminador etário dos 35 anos define a transição direta de Categoria 2 para Categoria 3 (sem aura) ou Categoria 4 universal (com aura).