O que decide a resposta

"Foi submetida a histerectomia total por leiomiomatose uterina há 11 anos." A paciente apresenta sintomas vasomotores e geniturinários com indicação de terapia hormonal sistêmica, está dentro da janela de oportunidade (55 anos, ou seja, < 60 anos) e não possui contraindicações. Por não ter útero, a estrogenioterapia deve ser feita de forma isolada, dispensando o uso de progestagênio.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sintomas climatéricos típicos (fogachos, insônia, ressecamento vaginal) e deseja tratamento. A avaliação prévia demonstra ausência de contraindicações: mamografia com achado benigno/estável (BI-RADS 3 inalterado), densitometria óssea normal (T-score > -1,0 DP), pressão arterial controlada e ausência de eventos tromboembólicos ou cardiovasculares prévios.

O ponto central da prescrição da terapia hormonal (TH) reside na presença ou ausência do útero:

• –Mulher com útero: exige associação de estrogênio com progestagênio para impedir a hiperplasia e o adenocarcinoma de endométrio decorrentes da proliferação estrogênica desprovida de oposição.
• –Mulher histerectomizada: recebe estrogênio isolado. A adição de progestagênio neste grupo não confere benefício clínico e adiciona risco desnecessário (como aumento do risco relativo de neoplasia de mama e eventos tromboembólicos).

Por que acontece

O estrogênio exógeno restabelece a estabilidade do centro termorregulador hipotalâmico, suprimindo os fogachos, e recupera o trofismo do epitélio estratificado vaginal. A progesterona na TH tem a função exclusiva de proteção endometrial contra o estímulo mitótico do estrogênio; sem o endométrio (útero ausente), ela não possui finalidade terapêutica.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (antiga NAMS):

• –Prescrever estrogenioterapia isolada (via oral ou transdérmica) na menor dose eficaz pelo menor tempo necessário.
• –Em pacientes normotensas, não tabagistas e sem dislipidemia ou risco tromboembólico elevado, tanto a via oral (ex.: estradiol 1 mg/dia) quanto a transdérmica (ex.: estradiol gel 0,5 a 1,0 mg/dia) são opções seguras.
• –O que NÃO fazer: associar progestagênio rotineiramente em mulheres histerectomizadas (a única exceção seria antecedente de endometriose grave com implantes residuais, não aplicável ao caso de leiomioma).

Como isso cai nas provas

• –TH com útero vs. histerectomizada: O discriminador é estritamente anatômico — útero presente exige E + P; histerectomizada recebe E isolado.
• –TH sistêmica vs. Não hormonal (ISRS/IRSN): O discriminador é a presença de contraindicação à TH (histórico de câncer de mama/endométrio, TEV ativo/prévio, AVC, IAM, hepatopatia ativa, sangramento vaginal não esclarecido). Na ausência de contraindicações e dentro da janela (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), a TH hormonal é a primeira linha.
• –TH sistêmica vs. Estrogênio tópico exclusivo: O discriminador é a presença de sintomas vasomotores. Se houvesse apenas queixa atrófica geniturinária, o estrogênio vaginal tópico isolado seria a escolha; com fogachos e insônia, a via sistêmica é necessária.