Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa. De acordo com o caso descrito, Indique o tratamento mais adequado que deve ser instituído.
A internação em UTI e o suporte clínico isolado são a conduta para a isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO) ou colite isquêmica leve, mas na embolia mecânica aguda de tronco arterial levam à necrose intestinal extensa e óbito por sepse de foco abdominal.
A causa é cardioembólica ocluindo a artéria mesentérica superior; a embolectomia cirúrgica aberta com cateter balão de Fogarty restaura a perfusão intestinal e permite avaliar se há alças inviáveis para ressecção imediata.
O quadro não é de apendicite aguda; o início é hiperagudo (1 hora), a dor é difusa e desproporcional ao exame, sem sinais localizados em fossa ilíaca direita ou peritonite.
A retossigmoidectomia estaria indicada em casos de perfuração/necrose de sigmoide (ex.: colite isquêmica complicada com gangrena retossigmoide ou diverticulite perfurada), não na oclusão embólica da artéria mesentérica superior, que acomete jejuno e íleo.
Esta é uma das 38 questões de abdome agudo isquêmico no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora [...] início súbito [...] portadora de fibrilação atrial [...] dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa." A tríade de início súbito, arritmia emboligênica (FA) e a clássica dor desproporcional ao exame físico fecha o diagnóstico de abdome agudo isquêmico por embolia de artéria mesentérica superior. A conduta imediata para salvar alça viável é a desobstrução vascular por embolectomia com cateter de Fogarty.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de catástrofe vascular intra-abdominal: dor excruciante sem sinais de peritonite (o abdome é "inocente" à palpação superficial e profunda nas primeiras horas).
O que mais poderia ser?
- –Colite isquêmica: cursa com dor em cólica associada a diarreia sanguinolenta (hematoquezia) e decorre de hipofluxo sistêmico transitório, com tratamento predominantemente clínico.
- –Isquemia mesentérica crônica: apresenta-se como "angina pós-prandial" e perda de peso ao longo de meses, não como dor súbita catastrófica de 1 hora de evolução.
- –Perfuração de víscera oca ou apendicite: apresentariam sinais precoces de irritação peritoneal localizada ou difusa (abdome em tábua, descompressão brusca francamente positiva).
Como a paciente está na primeira hora de dor e tem foco emboligênico evidente (FA descompensada), trata-se de oclusão arterial aguda embólica, exigindo revascularização cirúrgica de urgência.
Por que acontece
O trombo formado no átrio esquerdo descola e impacta na artéria mesentérica superior (geralmente logo após a emergência da cólica média). A isquemia intestinal causa dor visceral extrema por anóxia neuronal transmural; porém, como a necrose transmural ainda não se instalou na primeira hora, o peritônio parietal não foi irritado, explicando a ausência de descompressão dolorosa.
Conduta
A abordagem padrão-ouro segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) inclui:
- –Laparotomia exploradora de urgência com embolectomia da artéria mesentérica superior por meio de cateter de Fogarty.
- –Heparinização plena imediata (em bolus venoso seguido de infusão contínua).
- –Avaliação da viabilidade das alças pós-revascularização, ressecção dos segmentos francamente necróticos e programação de second look laparotômico em 24 a 48 horas para alças duvidosas.
O que NÃO fazer: postergar o tratamento cirúrgico com conduta conservadora/terapia intensiva isolada, pois a mortalidade ultrapassa 70-90% sem intervenção mecânica rápida.
Como isso cai nas provas
O abdome agudo isquêmico costuma cair como diagnóstico diferencial de dor abdominal ou exigindo a conduta cirúrgica específica. Costuma ser confundido com:
- –Colite isquêmica: o discriminador é a hematoquezia e dor mais localizada em flanco/fossa ilíaca esquerda após episódio de hipotensão, tratada clinicamente na imensa maioria das vezes.
- –Isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO): o discriminador é o paciente já internado em choque grave em uso de drogas vasoativas em doses elevadas, cujo tratamento inicial é otimização hemodinâmica e infusão de vasodilatador intra-arterial (papaverina).
- –Trombose de veia mesentérica: o discriminador é o início insidioso/subagudo (dias) em paciente com história de hipercoagulabilidade ou cirrose/hipertensão portal, tratada com anticoagulação plena.
Para memorizar
- –Dor intensa + exame físico inocente + fibrilação atrial = Embolia de artéria mesentérica superior
- –Causa mais comum de isquemia mesentérica aguda: Embolia arterial (origem cardíaca)
- –Tratamento cirúrgico de escolha: Laparotomia + Embolectomia com Fogarty + inspeção de viabilidade de alça
- –Dúvida na viabilidade após desobstrução: ressecar o inviável e programar second look em 24-48h
- –Tratamento clínico isolado sem desobstrução arterial é fatal na oclusão mecânica aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 38 questões de abdome agudo isquêmico no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 35Paciente do sexo masculino. 75 anos, tabagista, hipertenso e diabético, apresenta quadro de dor abdominal de início súbito, bastante intensa,…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 10Paciente do sexo feminino, 24 anos, apresenta-se com quadro de dor abdominal associado ao aumento do volume abdominal nos últimos 15 dias. Ao exame…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 47Paciente feminina, de 68 anos, histerectomizada, com fibrilação atrial crônica e má adesão à anticoagulação, veio à Emergência por dor abdominal…
- PUC · PR · 2026 · Questão 94Paciente de 40 anos, com história de diabetes melitus é admitido no pronto socorro com história de dor abdominal intensa, de início progressivo nas…
- SES · DF · 2026 · Questão 4Um paciente de 74 anos de idade, com fibrilação atrial não anticoagulada, apresentou dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico, FC = 120…
- UNESC · ES · 2026 · Questão 46Homem de 69 anos, portador de fibrilação atrial crônica, apresenta dor abdominal súbita há 8 horas, vômitos e evolução para choque. Ao exame físico, o…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos