Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa. De acordo com o caso descrito, Determine o exame complementar mais indicado para confirmar o diagnóstico.
A radiografia simples de abdome pode mostrar achados inespecíficos ou tardios (íleo paralítico, pneumatose intestinal) e serve apenas para excluir diagnósticos diferenciais como pneumoperitônio, não tendo acurácia para confirmar isquemia vascular.
A ressonância magnética é demorada, de menor disponibilidade no pronto-socorro e inadequada para a urgência do abdome agudo vascular agudo.
A angio-TC de abdome é o exame de escolha: confirma a oclusão vascular (arterial ou venosa), mapeia o sítio exato da obstrução para planejamento terapêutico e avalia sinais precoces de sofrimento de alça.
A laparoscopia não é o exame confirmatório de primeira escolha; a insuflação de pneumoperitônio reduz a perfusão esplâncnica e pode agravar a isquemia, sendo a confirmação feita por angio-TC e, se indicada cirurgia aberta, por laparotomia.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora [...] início súbito [...] portadora de fibrilação atrial [...] dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa." A dor desproporcional ao exame físico em paciente com fibrilação atrial fecha a suspeita de isquemia mesentérica aguda por embolia, cujo exame padrão-ouro inicial para confirmação diagnóstica é a angiotomografia computadorizada de abdome.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica do abdome agudo vascular: dor intensa de início súbito, fator de risco cardioembólico (FA) e abdome inocente (sem sinais francos de peritonite na fase inicial).
- –O que mais poderia ser?
- –Perfuração de víscera oca: daria abdome em tábua e peritonite precoce, além de pneumoperitônio na rotina de abdome agudo.
- –Pancreatite aguda: dor em barra irradiada para o dorso, com amilase e lipase elevadas e sem relação direta súbita com embolia.
- –Obstrução intestinal mecânica: haveria distensão progressiva acentuada, vômitos copiosos e parada de eliminação de gases/fezes mais arrastada, com ruídos hidroaéreos aumentados em timbre metálico inicialmente.
Para confirmar a oclusão arterial e avaliar a viabilidade da alça, o exame de escolha rápido, não invasivo e com altíssima acurácia é a angio-TC de abdome.
Por que acontece
A estase sanguínea no átrio esquerdo pela fibrilação atrial gera trombos que se desprendem e embolizam diretamente para a artéria mesentérica superior (geralmente distal à saída da artéria cólica média). A isquemia intestinal causa dor visceral excruciante inicial mediada por hipóxia tecidual, antes mesmo que haja necrose transmural, o que explica a ausência de irritação peritoneal nas primeiras horas.
Conduta
A conduta padrão-ouro diagnóstica conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022) é a angiotomografia de abdome com contraste iodado venoso em fases arterial e portal (sensibilidade e especificidade > 95%). Confirmado o diagnóstico, institui-se ressuscitação volêmica vigorosa, anticoagulação plena imediata com heparina não fracionada e revascularização cirúrgica de emergência (embolectomia cirúrgica ou terapia endovascular) com avaliação da viabilidade intestinal; se houver sinais de necrose/peritonite, indica-se laparotomia exploradora imediata.
Como isso cai nas provas
A isquemia mesentérica aguda é cobrada tipicamente pela correlação clínica clássica (cardiopata com arritmia + dor desproporcional). Suas principais confusões:
- –Colite isquêmica: o discriminador é a apresentação com dor em cólica no abdome inferior/cólica esquerda associada a diarreia sanguinolenta (hematoquezia) e baixo fluxo transitório, sendo avaliada por colonoscopia.
- –Isquemia mesentérica crônica: o discriminador é a angina mesentérica (dor pós-prandial que gera medo de comer / fobia alimentar e perda ponderal crônica) em vasculopata grave.
Para memorizar
- –FA + dor intensa desproporcional ao exame = isquemia mesentérica aguda
- –Causa mais comum: embolia para artéria mesentérica superior
- –Exame diagnóstico de escolha: angiotomografia de abdome (fases arterial e portal)
- –Conduta inicial: suporte volêmico + anticoagulação plena imediata + revascularização de emergência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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