Paciente, sexo feminino, 69 anos de idade, é trazida por familiares ao Pronto Socorro com queixa de dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora. A paciente relata início súbito da dor, associada à náuseas, vômitos e hiporexia. A filha refere que a paciente é portadora de fibrilação atrial, hipertensão arterial e diabetes mellitus, fazendo uso regular das medicações. Ao exame, bom estado geral, FC: 108bpm, PA: 128x86mmHg, FR: 22ipm; ausculta respiratória: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas arrítmicas, normofonéticas e com sopro sistólico em foco aórtico; FC: abdome um pouco distendido, com ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa. De acordo com o caso descrito, Indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico da paciente.
A apendicite aguda tem instalação progressiva ao longo de 24 a 48 horas, dor tipicamente migratória para a fossa ilíaca direita e sinais de irritação peritoneal localizada (Blumberg positivo).
A pancreatite aguda cursa com dor constante em epigástrio e hipocôndrios com irradiação para o dorso ("em faixa"), acompanhada de náuseas e elevação expressiva de amilase e lipase, sem a clássica relação direta com fibrilação atrial e sem o caráter de desproporção clínica hiperaguda.
O quadro de dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico (descompressão brusca negativa), em paciente idosa portadora de fibrilação atrial, é o cenário clássico de isquemia mesentérica aguda por evento cardioembólico.
A diverticulite aguda de sigmoide manifesta-se tipicamente com dor e defesa em fossa ilíaca esquerda (o "apêndice do lado esquerdo"), febre e leucocitose, e não com dor difusa súbita desproporcional de uma hora de evolução.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal, de forte intensidade, há uma hora... início súbito... portadora de fibrilação atrial... dor à palpação difusa, com descompressão brusca negativa." A desproporção entre a intensidade da dor referida e a escassez de achados no exame físico em uma paciente com fonte cardioembólica evidente (fibrilação atrial) fecha o diagnóstico sindrômico de isquemia mesentérica aguda de etiologia embólica.
Raciocínio clínico
A combinação de início hiperagudo com dor excruciante e abdome inocente (sem sinais de irritação peritoneal) é a marca registrada da fase precoce da isquemia mesentérica.
- –Apendicite aguda e diverticulite aguda causam dor inflamatória progressiva, com sinais focais de peritonite (fossa ilíaca direita e esquerda, respectivamente) e sem o caráter súbito/desproporcional.
- –Pancreatite aguda gera dor epigástrica em faixa, de instalação gradual a rápida, mas habitualmente associada a antecedente biliar ou etílico, e não tem a correlação clássica imediata com fibrilação atrial.
Como a paciente tem fibrilação atrial, o mecanismo mais comum é a embolização de trombo atrial para a artéria mesentérica superior.
Por que acontece
Um trombo formado no átrio esquerdo pela estase da fibrilação atrial se desprende e oclui agudamente a artéria mesentérica superior (geralmente logo após a emergência da artéria cólica média). A isquemia intestinal aguda gera dor visceral intensa mediada por fibras simpáticas, mas, nas primeiras horas, a necrose ainda não atingiu a camada serosa transmural — por isso não há peritonite ou Blumberg positivo neste momento inicial.
Conduta
A abordagem imediata envolve ressuscitação volêmica, analgesia, anticoagulação plena com heparina não fracionada em bomba de infusão (bolus de 80 UI/kg seguido de 18 UI/kg/h) e solicitação imediata de angiotomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste venoso em fase arterial.
- –Se o paciente não tiver sinais de peritonite: opções de embolectomia cirúrgica ou terapia endovascular.
- –O que NÃO fazer: atrasar o exame contrastado por medo de nefrotoxicidade ou esperar o abdome tornar-se cirúrgico (Blumberg positivo indica necrose transmural e perfuração, cenário de alta mortalidade).
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente como diagnóstico clínico de suspeição ou indicação do melhor exame confirmatório. Duas confusões diretas:
- –Colite isquêmica: o discriminador é a apresentação com diarreia mucossanguinolenta ou hematoquezia leve associada a dor em cólica em fossa ilíaca esquerda (zonas de Griffith e Sudeck), geralmente desencadeada por estados de baixo fluxo/hipotensão sistêmica, e não por embolia súbita.
- –Isquemia mesentérica crônica: o discriminador é a "angina mesentérica" (dor pós-prandial recorrente que surge 30-60 min após as refeições, associada a fobia alimentar e perda de peso progressiva), em paciente com aterosclerose difusa.
Para memorizar
- –Dor desproporcional ao exame físico + Fibrilação Atrial = Isquemia Mesentérica Aguda (embolia de artéria mesentérica superior)
- –Fase inicial: dor intensa sem peritonite; fase tardia: peritonite, acidose lática e necrose de alça
- –Exame padrão-ouro para diagnóstico: angiotomografia de abdome com contraste venoso
- –Conduta inicial: hidratação venosa vigorosa + heparinização plena + abordagem cirúrgica/endovascular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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