O que decide a resposta

"Feridas de queimadura de segundo grau em região anterior do tronco e anterior dos membro superiores" que "não evoluam com reepitelização com a realização de curativos".

Vamos aos números: tronco anterior (18%) + face anterior dos membros superiores (4,5% + 4,5% = 9%) = 27% de superfície corporal queimada (SCQ). Uma área extensa como essa, quando não reepiteliza espontaneamente em até 2 a 3 semanas (queimadura de 2º grau profundo), exige desbridamento e cobertura com enxerto de pele parcial em malha (mesh graft), que permite expandir a pele da área doadora e drena exsudato pelas fenestrações.

Raciocínio clínico

Diante de uma queimadura profunda extensa que falhou ao tratamento conservador, subimos os degraus da escada reconstrutiva:

• –Por que não retalho (B)? Retalhos levam vascularização própria e são indispensáveis apenas para cobrir estruturas nobres expostas (osso desprovido de periósteo, cartilagem ou tendão sem paratendão). Usá-los para cobrir 27% de SCQ no tronco e braços é inviável por escassez de áreas doadoras e complexidade desnecessária.

• –Por que não pele total (A)? O enxerto de pele total (epiderme + derme inteira) exige fechamento primário da área doadora e tem maior demanda metabólica para integrar (pega mais difícil). Reservamos pele total para pequenas áreas nobres, como pálpebras.

• –Por que malha (D) e não lâmina (C)? O enxerto em lâmina contínua consome área doadora na proporção de 1:1 e acumula exsudato/hematoma por baixo, o que solta o enxerto do leito. Por isso, a lâmina fica reservada para áreas estéticas e funcionais críticas (face, pescoço e mãos). Para tronco e membros em grandes queimados, a malha é mandatória.

Por que acontece

As fenestrações do enxerto em malha permitem expandir a pele doadora (em proporções como 1:1,5 a 1:3) e criam vias de escape para hematomas e seromas. Sem o acúmulo de líquido interposto, o enxerto mantém contato íntimo com o leito para as fases de embebição plasmática e inosculação vascular.

Conduta

Desbridamento cirúrgico tangencial das áreas desvitalizadas até atingir leito viável e sangrante, seguido de autoenxertia de pele parcial em malha (mesh graft) fixada com grampos ou suturas e curativo compressivo.

O que NÃO fazer: não indicar enxerto de pele total nem enxerto em lâmina contínua para grandes extensões de tronco e membros, pois isso esgota rapidamente as áreas doadoras e eleva drasticamente a taxa de perda por hematoma subenxerto.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na escolha do método de cobertura cutânea na cirurgia plástica e no trauma. As principais distinções cobradas são:

• –Enxerto de pele parcial em malha vs. em lâmina: o discriminador é a localização e a extensão — lâmina para áreas estéticas/nobres (face, mãos, pescoço) sem expansão; malha para grandes extensões de tronco e segmentos proximais de membros.
• –Enxerto vs. Retalho: o discriminador é o leito receptor — enxerto necessita de leito vascularizado (tecido de granulação viável); retalho é obrigatório se houver osso sem periósteo, tendão sem paratendão ou vaso calibroso exposto.