O que decide a resposta

"Indique o tratamento imediato mais adequado para as feridas das queimaduras" em um paciente com "queimadura de segundo grau em região anterior do tronco e anterior dos membros superiores" (aproximadamente 27% de superfície corporal queimada). O tratamento local do grande queimado exige lavagem mecânica, remoção de sujidades/tecidos desvitalizados e cobertura tópica antimicrobiana com sulfadiazina de prata a 1%.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu queimadura térmica por combustão por álcool há 30 minutos e encontra-se hemodinamicamente estável, com via aérea pérvia e sem sinais de inalação ou trauma associado. Finalizada a avaliação primária, o foco direciona-se ao manejo da ferida e à reposição volêmica.

Para o leito da ferida de 2º grau, não basta apenas passar uma pomada sobre a pele íntegra/suja ou cobrir com gaze simples. O protocolo exige uma sequência clássica:

1. Analgesia adequada prévia ao procedimento;

2. Limpeza e desbridamento inicial: irrigação com água corrente ou soro fisiológico, remoção de restos de roupas, desbridamento de flictenas rotas e tecidos desvitalizados;

3. Curativo tópico: aplicação de agente antimicrobiano com boa penetração e amplo espectro contra bactérias gram-negativas e gram-positivas, sendo a sulfadiazina de prata a 1% o padrão clássico ouro hospitalar, coberta com gaze estéril e ataduras (curativo oclusivo).

Por que acontece

A perda da barreira epidérmica expõe o leito dérmico exsudativo e vascularizado, criando um ambiente ideal para colonização rápida por bactérias da flora cutânea (Staphylococcus aureus) e colonizadores nosocomiais (Pseudomonas aeruginosa). A limpeza associada ao antimicrobiano tópico reduz a carga bacteriana e impede a transformação de uma lesão de espessura parcial em espessura total por infecção secundária invasiva.

Conduta

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras e o Ministério da Saúde (Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras):

• –Sedação/analgesia venosa com opioide antes do curativo;
• –Balneoterapia/lavagem cuidadosa com água morna e clorexidina degermante suave ou soro fisiológico;
• –Desbridamento de tecidos necrosados e rompimento de bolhas rotas ou muito volumosas/tensas;
• –Aplicação de sulfadiazina de prata a 1% em camada de 1 a 2 mm, seguida de gaze de contato não aderente, cobertura absorvente e enfaixamento (evitando garroteamento).

O que NÃO fazer: não aplicar sulfadiazina de prata na face (risco de argiria/manchas cutâneas e toxicidade ocular; usa-se bacitracina/neomicina ou vaselina), não aplicar pomadas antes de lavar a ferida e não administrar antibioticoprofilaxia sistêmica venosa para prevenção de infecção no queimado.

Como isso cai nas provas

O tratamento local das feridas em queimados é cobrado como questão direta de conduta medicamentosa e cuidados locais. As principais confusões de prova:

• –Sulfadiazina de prata na face vs. no corpo: no corpo a sulfadiazina de prata é a primeira escolha; na face e áreas periorbitárias, evita-se a sulfadiazina pela impregnação metálica dérmica (argiria) e irritação ocular, optando-se por pomadas neutras (vaselina sólida) ou agentes oftálmicos/neomicina.
• –Antibiótico tópico vs. Antibiótico sistêmico: a prova tenta induzir o uso de ceftriaxona, ciprofloxacino ou oxacilina profiláticos na admissão. Profilaxia sistêmica venosa em queimaduras é contraindicada; o controle bacteriano inicial é exclusivamente tópico.
• –Conduta nas flictenas (bolhas): bolhas pequenas e integras podem ser mantidas intactas inicialmente; bolhas rotas, infectadas ou muito volumosas sob tensão devem ser desbridadas e esvaziadas na primeira abordagem.