Homem, 45 anos de idade, morador de zona rural, procurou atendimento médico por queixa de úlcera dolorosa em dorso do pé esquerdo há seis meses. No interrogatório sistemático, queixou-se também de astenia e tosse seca. Tabagista de 25 anos/maço, sem outras comorbidades. Ao exame físico, regular estado geral, afebril. Apresentava úlcera com 20mm de diâmetro, com bordas elevadas, eritematosas e fundo com pontilhado hemático. Realizada biópsia da lesão, evidenciou processo granulomatoso, com presença de células leveduriformes com brotamento em roda de leme. Radiografia de tórax com infiltrado retículo- nodular difuso. Paciente perdeu seguimento e, três meses depois, voltou a procurar atendimento médico com quadro de hipotensão, apresentando exames laboratoriais com Na 119mEq/L e K 6,1mEq/L, necessitando de internação hospitalar. Diante do caso, Indique a hipótese diagnóstica principal diante da complicação apresentada posteriormente.
A paracoccidioidomicose é uma causa infecciosa clássica de destruição do córtex das adrenais no Brasil, levando ao quadro de doença de Addison (insuficiência adrenal primária) com hipotensão, hiponatremia e hipercalemia.
A síndrome de Cushing é decorrente do excesso de glicocorticoides, cursando classicamente com hipertensão arterial, ganho de peso central e hipocalemia, quadro oposto ao apresentado.
A síndrome perdedora de sal cerebral é um distúrbio associado a agressões agudas do sistema nervoso central (como hemorragia subaracnóidea ou traumatismo cranioencefálico), cursando com hiponatremia hipovolêmica, mas sem hipercalemia primária por destruição adrenal.
A SIADH leva à retenção hídrica com hiponatremia euvolêmica pura, cursando com níveis séricos normais de potássio e sem hipotensão arterial.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Doenças da Suprarrenal
O que decide a resposta
A combinação de "células leveduriformes com brotamento em roda de leme" (paracoccidioidomicose) com a tríade posterior de "hipotensão", "Na 119 mEq/L" (hiponatremia) e "K 6,1 mEq/L" (hipercalemia) fecha o diagnóstico de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) secundária ao acometimento fúngico das suprarrenais.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem paracoccidioidomicose (PCM) crônica não tratada, confirmada pela biópsia de pele clássica e pelo acometimento pulmonar. O fungo Paracoccidioides brasiliensis tem tropismo bem estabelecido pelas glândulas adrenais. Três meses depois, o paciente abre um quadro de crise adrenal: choque/hipotensão associado ao distúrbio hidroeletrolítico característico da perda de mineralocorticoide e glicocorticoide. A presença de hipercalemia afasta causas como SIADH (que cursa com potássio normal e volemia normal) e síndrome perdedora de sal cerebral (que não cursa com hipercalemia e ocorre em vigência de lesão neurológica aguda).
Por que acontece
A destruição granulomatosa do córtex adrenal pelo fungo leva à deficiência combinada de cortisol e aldosterona. Sem aldosterona nos túbulos renais distais, há perda urinária de sódio e retenção de potássio e prótons, resultando em hiponatremia hipovolêmica com hipercalemia.
Conduta
Na fase aguda da crise adrenal, a prioridade é a reposição volêmica imediata com solução salina a 0,9% e administração de hidrocortisona intravenosa (100 mg em bolus, seguida de 50-100 mg a cada 6 a 8 horas). Não se deve aguardar exames confirmatórios para iniciar o corticoide se houver instabilidade hemodinâmica. Após a estabilização, inicia-se o tratamento antifúngico da PCM com itraconazol 200 mg/dia por via oral (ou sulfametoxazol-trimetoprima / anfotericina B, conforme a gravidade) e terapia de reposição hormonal contínua (glicocorticoide + fludrocortisona).
Como isso cai nas provas
A insuficiência adrenal primária costuma ser cobrada associada a doenças infecciosas granulomatosas endêmicas no Brasil (principalmente PCM e tuberculose).
- –Síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH): cursa com hiponatremia euvolêmica, mas mantém o potássio sérico normal, sem hipotensão postural ou choque.
- –Insuficiência adrenal secundária (hipofisária): cursa com deficiência de ACTH e cortisol, mas o eixo renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto, de modo que o potássio sérico é tipicamente normal.
Para memorizar
- –Levedura em roda de leme / piloto marinho = paracoccidioidomicose (Paracoccidioides)
- –PCM tem tropismo clássico por pulmões, mucosa oral/pele e glândulas adrenais
- –Hipotensão + hiponatremia + hipercalemia = insuficiência adrenal primária (Addison)
- –Tratamento da crise adrenal: hidratação venosa vigorosa + hidrocortisona em dose de estresse
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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