O que decide a resposta

"Presença de células leveduriformes com brotamento em roda de leme." Este achado histopatológico é patognomônico de Paracoccidioides brasiliensis (ou P. lutzii). O acometimento pulmonar com infiltrado retículo-nodular e a evolução tardia para insuficiência adrenal (Na 119 mEq/L e K 6,1 mEq/L) consolidam a forma crônica multifocal da paracoccidioidomicose.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é o perfil clássico da forma crônica do adulto: homem, trabalhador rural, tabagista, entre 30 e 60 anos. Apresenta lesão cutânea granulomatosa com pontilhado hemático (padrão em "framboesa" ou moriforme), acometimento pulmonar e, na evolução natural não tratada, destruição da adrenal pelo fungo, gerando insuficiência adrenal primária (hiponatremia, hipercalemia e hipotensão). O que elimina os outros diferenciais:

• –Leishmaniose tegumentar: causa úlcera com bordas em moldura, mas na histopatologia encontramos amastigotas intracelulares em macrófagos, não leveduras com brotamento múltiplo.
• –Esporotricose: costuma apresentar lesões gomoides com padrão linfocutâneo ascendente e corpos asteroides à biópsia.
• –Tuberculose cutânea/pulmonar: apresenta bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) e granuloma com necrose de caseificação, sem leveduras em roda de leme.

Por que acontece

A inalação dos propágulos atinge os pulmões e dissemina por via linfo-hematogênica. O fungo tem tropismo especial pelo parênquima pulmonar, mucosas/pele e pelas glândulas adrenais, onde a inflamação granulomatosa crônica destrói o córtex adrenal, levando ao déficit de aldosterona e cortisol, justificando o quadro de hipotensão com perda renal de sódio e retenção de potássio.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro de Paracoccidioidomicose (Ministério da Saúde):

• –Nas formas leves a moderadas: itraconazol 200 mg/dia via oral por 9 a 12 meses (primeira escolha) ou sulfametoxazol-trimetoprima (cotrimoxazol) 800/160 mg de 12/12h por 12 a 24 meses.
• –Nas formas graves/disseminadas com instabilidade clínica: anfotericina B desoxicolato (0,7 a 1,0 mg/kg/dia) ou lipídica até estabilização, seguida de consolidação com itraconazol.
• –Para a crise adrenal: reposição volêmica imediata com soro fisiológico 0,9% e hidrocortisona intravenosa (ataque de 100 mg seguido de 50 a 100 mg a cada 6-8 horas). O que NÃO fazer: iniciar antifúngico isolado na vigência de crise adrenal aguda sem repor glicocorticoide, sob risco de choque refratário e óbito.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência associando lesão ulcerada de mucosa/pele + infiltrado pulmonar (em "asa de borboleta" ou retículo-nodular) + marcador microscópico. As principais confusões são:

• –Leishmaniose tegumentar americana: ambas dão lesões mucocutâneas ulceradas; o discriminador é a microscopia (amastigotas na leishmaniose vs. leveduras em "roda de leme" ou "orelha do Mickey" no Paracoccidioides).
• –Histoplasmose: também causa infecção pulmonar e pode acometer adrenais, mas a histologia mostra leveduras pequenas intracelulares sem o brotamento exofítico característico da paracoccidioidomicose.
• –Tuberculose: divide os sintomas constitucionais e pulmonares, mas tem BAAR positivo e responde exclusivamente a tuberculostáticos (RIPE).