O que decide a resposta

"Adolescente de 13 anos, com Índice de Massa Corporal (IMC) acima do percentil 95, queixa-se de dor na face medial da coxa e no joelho direito há 3 semanas, com claudicação antálgica. O exame físico do quadril revela limitação da rotação interna." O perfil epidemiológico somado à dor referida no joelho com perda de rotação interna do quadril fecha o diagnóstico clínico de epifisiólise da cabeça femoral, cujo plano de deslizamento ocorre na camada hipertrófica da cartilagem de crescimento.

Raciocínio clínico

Adolescente no estirão puberal, obeso, com dor em membro inferior e claudicação: o quadril sempre deve ser examinado, mesmo quando a queixa for no joelho.

• –Sinovite transitória do quadril acomete crianças menores (3 a 8 anos), é autolimitada e de início agudo após infecção de vias aéreas superiores.
• –Doença de Legg-Calvé-Perthes também ocorre em faixa etária mais jovem (4 a 8 anos), em crianças geralmente magras e com necrose avascular idiopática primária.
• –Osgood-Schlatter afeta a tuberosidade anterior da tíbia em adolescentes atletas, sem qualquer alteração nos arcos de movimento do quadril.

Confirmada a suspeita de epifisiólise, o paciente não pode apoiar o membro e a conduta definitiva é a intervenção cirúrgica imediata.

Por que acontece

Durante o estirão puberal, a fise proximal do fêmur se verticaliza e a zona hipertrófica da placa de crescimento se torna mecanicamente vulnerável; sobrecarregada pelo excesso de peso e forças de cisalhamento, a metáfise femoral se desloca anterior e superiormente em relação à epífise (que permanece no acetábulo), tracionando ramos do nervo obturador e gerando dor referida no joelho.

Conduta

A conduta imediata consiste em retirada completa de carga (internação e uso de cadeira de rodas/muletas sem apoio) e *fixação cirúrgica in situ*** com parafuso canulado único para estabilizar a fise e prevenir progressão do deslizamento e necrose avascular. É contraindicada a tentativa de redução fechada forçada em quadros crônicos ou agudo-sobre-crônicos, pois as manobras intempestivas aumentam drasticamente o risco de isquemia da cabeça femoral por lesão dos vasos retinaculares posterossuperiores.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente como diagnóstico clínico a partir de dor no joelho ou na pergunta direta sobre conduta e anatomopatologia.

• –Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ): o discriminador é a faixa etária neonatal/lactente, diagnosticada por manobras de Ortolani/Barlow e tratada com suspensório de Pavlik, contra o adolescente no estirão da epifisiólise.
• –Doença de Legg-Calvé-Perthes: o discriminador é a idade (pico entre 4 e 8 anos) e o biótipo (criança de baixa estatura e magra), enquanto a epifisiólise atinge adolescentes (10 a 16 anos) e obesos (IMC > p95).