O que decide a resposta

"O Nitroblue Tetrazolium (NBT) ou a citometria de fluxo com diidrorodamina (DHR) mostram ausência de 'burst' oxidativo." A ausência da explosão oxidativa nos fagócitos diante de infecções por patógenos clássicos (Staphylococcus aureus, Aspergillus) define o mecanismo central da Doença Granulomatosa Crônica (DGC): falha na enzima NADPH oxidase.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de um defeito fagocítico: abscessos profundos e de repetição, linfadenite supurativa e pneumonia fúngica invasiva (Aspergillus).

O que mais entra no diferencial de imunodeficiências do fagócito?

• –Síndrome de Chédiak-Higashi: cursa com albinismo oculocutâneo e neutropenia com inclusões lisossomais gigantes ao mielograma/sangue periférico, sem o padrão clássico de falha do DHR isolada.
• –Deficiência de Adesão Leucocitária (LAD-1): cursa com atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias), leucocitose neutrofílica extrema e ausência de formação de pus ("abscesso frio"), o que não é o caso aqui.
• –Deficiência de Mieloperoxidase (MPO): a maioria dos pacientes é assintomática e o teste de DHR é normal (já que a geração de superóxido pela NADPH oxidase está intacta).

Por que acontece

A mutação nos genes que codificam as subunidades da NADPH oxidase (mais comumente gp91phox, ligada ao X) impede a conversão de O₂ em ânion superóxido (O₂⁻). Bactérias e fungos catalase-positivos degradam o próprio peróxido de hidrogênio que produzem, impedindo que o neutrófilo utilize essa fonte externa de H₂O₂ para destruí-los dentro do fagolisossomo.

Conduta

O manejo preventivo contínuo exige profilaxia antimicrobiana dupla: Sulfametoxazol + Trimetoprima (5 mg/kg/dia de TMP, divididos em 1-2 doses) contra bactérias catalase-positivas e Itraconazol (5 mg/kg/dia) para profilaxia antifúngica contra Aspergillus. O uso de Interferon-gama recombinante subcutâneo (50 µg/m², 3 vezes por semana) reduz a frequência de infecções graves. O único tratamento curativo é o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). O que NÃO fazer: administrar vacinas de bactérias ou fungos vivos atenuados, como a vacina BCG, devido ao alto risco de doença disseminada (BCGite).

Como isso cai nas provas

As imunodeficiências congênitas dos fagócitos costumam ser cobradas por meio de quadros clínicos contrastantes. As principais confusões ocorrem com:

• –Deficiência de Adesão Leucocitária tipo 1 (LAD-1): discriminada pelo atraso na queda do cordão umbilical e infecções sem pus com leucocitose periférica muito elevada (muitas vezes > 30.000-50.000/mm³).
• –Síndrome de Chédiak-Higashi: discriminada pela presença de albinismo parcial (oculocutâneo), cabelos prateados e grânulos gigantes nos neutrófilos ao esfregaço.
• –Doença Granulomatosa Crônica (DGC): discriminada pelo teste de DHR 123 alterado e infecções recorrentes por germes catalase-positivos (S. aureus, Serratia, Burkholderia, Nocardia, Aspergillus).