O que decide a resposta

"Hipotensão sistólica para a idade, com alteração do nível de consciência (torpor)." Na pediatria, a hipotensão é um sinal tardio e ominoso que marca a transição direta para o choque Classe III (perda estimada de 30% a 40% da volemia).

Raciocínio clínico

A criança possui uma reserva fisiológica compensatória exuberante, mediada por intensa vasoconstrição periférica e taquicardia reflexa. Por conta disso, ela consegue sustentar a pressão arterial dentro da faixa normal mesmo após perdas expressivas de sangue.

O diagnóstico diferencial entre as classes de choque no trauma pediátrico segue marcos clínicos objetivos:

• –Classe I (< 15% de perda): hemodinâmica estável; frequência cardíaca normal ou discreta taquicardia, sensório preservado e PA normal.
• –Classe II (15% a 30% de perda): choque compensado clássico; taquicardia moderada, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar lentificado (> 2 segundos), mas com pressão arterial sistólica estritamente mantida.
• –Classe III (30% a 40% de perda): exaustão compensatória; surge a hipotensão arterial, taquicardia acentuada, perfusão periférica muito comprometida (tempo de enchimento capilar > 4 segundos) e alteração neurológica (torpor/letargia).
• –Classe IV (> 40% a 45% de perda): colapso cardiovascular iminente, pulsos centrais filiformes e coma.

A presença de hipotensão e torpor na criança com trauma esplênico confirma o choque Classe III, indicando reposição de hemoderivados em conjunto com as medidas de reanimação volêmica inicial.

Por que acontece

A criança sustenta o débito cardíaco quase que exclusivamente pela elevação da frequência cardíaca e do tônus vascular periférico. Ao atingir perdas de 30% a 40% da volemia, esses mecanismos de vasoconstrição se esgotam por completo, resultando em queda abrupta do retorno venoso, colapso da pressão arterial e hipoperfusão cerebral.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e o PALS:

• –Obter dois acessos vasculares calibrosos (periféricos ou intraósseos imediatos, sem atraso).
• –Iniciar ressuscitação volêmica com cristaloide isotônico aquecido em bólus de 20 mL/kg (máximo de 1.000 mL).
• –Diante do choque Classe III (com hipotensão e resposta transitória ou ausente aos cristaloides), administrar precocemente concentrado de hemácias a 10 a 20 mL/kg ou ativar protocolo de transfusão maciça pediátrica (proporção balanceada de hemoderivados).
• –Avaliação cirúrgica imediata (laparotomia exploradora ou arteriografia com embolização) para controle definitivo da fonte de sangramento no baço.

O que NÃO fazer: insistir em múltiplos bólus sucessivos de cristaloides em uma criança hipotensa por trauma hemorrágico ativo, pois isso acelera a tríade letal (coagulopatia dilucional, hipotermia e acidose).

Como isso cai nas provas

Este tema é frequentemente explorado sob duas abordagens principais:

• –Choque compensado vs. descompensado no trauma pediátrico: o discriminador absoluto é a pressão arterial sistólica — criança com taquicardia e má perfusão periférica mas com PA normal está em choque compensado (Classe II); se houver hipotensão, já é descompensado (Classe III ou IV).
• –Reposição volêmica inicial na pediatria: o discriminador da dose de ataque é 20 mL/kg para cristaloides e 10 mL/kg para concentrado de hemácias.