O que decide a resposta

"A notificação compulsória do caso à autoridade sanitária (vigilância epidemiológica) é obrigatória [...] independentemente da vontade da vítima em realizar o registro policial" e "A contracepção de emergência com Levonorgestrel 1,5 mg deve ser oferecida [...] agindo pela inibição ou atraso da ovulação, sem efeito abortivo".

A notificação epidemiológica é ato médico de saúde pública obrigatório, sem vínculo com a esfera penal, e o levonorgestrel atua bloqueando o pico de LH (sem interromper gestação implantada). A afirmação II erra grosseiramente ao negar a indicação de antibioticoprofilaxia não viral.

Raciocínio clínico

Na abordagem à vítima de violência sexual, a atuação médica divide-se em três pilares fundamentais: acolhimento/aspectos legais, profilaxia de infecções e profilaxia de gravidez indesejada.

No âmbito legal e epidemiológico, a notificação ao Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) é universal e compulsória. Ela tem finalidade sanitária e independe de Boletim de Ocorrência, exame pericial no IML ou desejo da vítima em processar o agressor. Apenas a notificação policial depende da vontade da paciente (quando adulta e capaz).

No pilar infeccioso, o risco de transmissão de patógenos requer profilaxia empírica imediata para agentes não virais (bactérias e protozoários) e virais (HIV e Hepatite B). Dizer que é desnecessário prescrever antibióticos para sífilis, gonorreia e clamídia contraria totalmente as diretrizes assistenciais.

No pilar reprodutivo, para mulheres em idade fértil com risco de gestação e atendimento em até 72 horas (podendo ser estendido até 120 horas / 5 dias), a contracepção de emergência de primeira escolha é o levonorgestrel 1,5 mg em dose única.

Por que acontece

O levonorgestrel em alta dose bloqueia ou adia a liberação do óvulo ao impedir o pico pré-ovulatório de hormônio luteinizante (LH), além de alterar o muco cervical tornando-o hostil aos espermatozoides.

Ele não impede a implantação de um blastocisto já formado e não tem efeito sobre uma gestação já estabelecida no endométrio, razão pela qual não é abortivo.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Profilaxia Pós-Exposição e Atenção Integral a Pessoas em Situação de Violência Sexual):

• –Contracepção de emergência: Levonorgestrel 1,5 mg VO em dose única imediata (janela ideal de até 72 h; aceito até 120 h).
• –Profilaxia não viral: Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) para gonorreia + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias (ou Azitromicina 1 g VO dose única) para clamídia + Metronidazol 2 g VO dose única para tricomoníase + Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM para sífilis.
• –Profilaxia viral: PEP para HIV iniciada idealmente em até 2 horas e no máximo até 72 horas (Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir por 28 dias); vacina e Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (HBIG) se não imunizada.

Não condicionar o atendimento médico ou as profilaxias à apresentação de Boletim de Ocorrência nem à realização prévia de perícia forense.

Como isso cai nas provas

Violência sexual é cobrada frequentemente em relação à distinção entre esferas de atendimento ou esquemas profiláticos:

• –Notificação compulsória versus denúncia policial: a notificação à vigilância epidemiológica (Sinan) é obrigatória para a equipe de saúde em 100% dos casos; a denúncia/notificação à autoridade policial só é compulsória se a vítima for vulnerável (menor de idade, incapaz) ou em caso de comunicação externa pela Lei 13.931/2019 resguardando o sigilo sem identificar a vítima para a persecução sem sua anuência.
• –Violência sexual versus Doença Inflamatória Pélvica (DIP): na violência sexual o tratamento antimicrobiano é profilático (dose única na maioria dos esquemas, sem febre ou dor inflamatória prévia); na DIP o quadro é de infecção instalada, exigindo antibioticoterapia terapêutica estendida (14 dias) com cobertura polimicrobiana ampla e rastreio de abcesso tubo-ovariano.