O que decide a resposta

"A principal estratégia fisioterapêutica e analgésica para prevenir essa complicação, baseada na fisiopatologia da disfunção diafragmática e dor". A fisiopatologia da atelectasia em cirurgia abdominal alta envolve dor somática à inspiração profunda e inibição reflexa do nervo frênico; logo, o controle álgico otimizado (peridural ou multimodal) que viabilize expansão pulmonar ativa e mobilização precoce é a medida central de prevenção.

Raciocínio clínico

Nas cirurgias de andar superior do abdome (colecistectomia aberta, gastrectomia, hepatectomia), o paciente adota padrão respiratório restritivo e superficial ("respiração em pontada") para evitar o atrito da ferida cirúrgica. Esse padrão, associado à paresia diafragmática reflexa, reduz a capacidade residual funcional (CRF) abaixo do volume de fechamento das pequenas vias aéreas basais, colapsando alvéolos (atelectasia).

• –Repouso prolongado piora o acúmulo de secreções e a perda de CRF.
• –Opioides em altas doses deprimem o drive respiratório central, pioram a tosse e favorecem a retenção de secreções.
• –Sonda nasogástrica rotineira não previne atelectasia e aumenta o risco de refluxo, microaspiração e pneumonia nosocomial.

Portanto, a intervenção eficaz precisa romper o elo dor-restrição mecânica: analgesia peridural torácica ou multimodal poupadora de opioides, permitindo que o paciente respire fundo, tussa e saia do leito.

Por que acontece

A incisão no abdome superior gera aferências nociceptivas intensas pelas raízes T7-T11, deflagrando um arco reflexo inibitório sobre os neurônios motores do frênico. Somada à dor que impede incursões torácicas plenas, ocorre queda de 20% a 30% na capacidade residual funcional, levando ao fechamento alveolar dependente da gravidade nas bases pulmonares.

Conduta

Conforme os protocolos de recuperação acelerada (ERAS / Projeto ACERTO):

• –Analgesia multimodal: combinação de anestésicos locais (peridural torácica ou bloqueios de parede abdominal tipo TAP block/eretor da espinha), dipirona/paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais (se função renal preservada), minimizando opioides sistêmicos.
• –Fisioterapia respiratória ativa: exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo e estímulo à tosse eficaz.
• –Deambulação precoce: sentar fora do leito no mesmo dia (D0) e caminhar no primeiro dia pós-operatório (D1).
• –O que NÃO fazer: uso de SNG profilática/prolongada, sedação profunda e repouso mantido no leito.

Como isso cai nas provas

• –Febre pós-operatória precoce (primeiras 24-48 horas): o diagnóstico é atelectasia (causa não infecciosa/mecânica mais comum); a conduta é fisioterapia respiratória e deambulação, não introdução empírica de antibiótico.
• –Confusão com Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): a ISC manifesta-se tipicamente entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório, com sinais flogísticos locais e febre mais tardia, enquanto a atelectasia é o clássico evento das primeiras 24-48h.
• –Confusão com Íleo Pós-operatório: distensão gástrica pode limitar a excursão diafragmática, mas o tratamento do íleo não requer passagem de SNG em todos os doentes, e sim analgesia multimodal poupadora de opioides e mobilização precoce.