O que decide a resposta

"A biópsia dirigida confirma Neoplasia Intraepitelial Cervical grau 3 (NIC 3)" em paciente "nuligesta" e com "desejo reprodutivo futuro". A confirmação histológica de NIC 3 exige tratamento excisional (EZT/conização) para erradicar a lesão e avaliar histopatologicamente as margens e a profundidade de invasão estromal, poupando o corpo uterino e preservando o potencial reprodutivo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem realizou o rastreamento, teve HSIL e a biópsia confirmou lesão precursora grave (NIC 3). O raciocínio para a escolha terapêutica baseia-se em três pilares:

• –Exclusão de carcinoma invasor oculto: a biópsia por pinça avalia apenas um ponto; a excisão completa da zona de transformação é mandatória para garantir que a membrana basal não foi ultrapassada em outro sítio da lesão.
• –Métodos ablativos (crioterapia/laser) destroem o tecido sem gerar peça cirúrgica para histopatologia, sendo contraindicados na suspeita de microinvasão e desfavoráveis no NIC 3.
• –Conduta expectante (acompanhamento semestral) só é aceita em situações muito selecionadas de NIC 2 em mulheres < 25 anos com colposcopia totalmente satisfatória; NIC 3 não permite conduta expectante, pois o risco de progressão para câncer invasor é elevado.
• –Histerectomia é um procedimento desproporcional e mutilador para uma doença restrita ao epitélio (in situ), principalmente em mulher jovem nuligesta.

Por que acontece

A NIC 3 caracteriza-se pela perda da maturação celular em mais de dois terços ou em toda a espessura do epitélio escamoso, com atipias nucleares marcantes, mas delimitada pela membrana basal íntegra. A excisão diagnóstica e terapêutica é necessária porque pequenas soluções de continuidade na membrana basal (microinvasão estromal) podem não ser captadas pela biópsia em saca-bocado.

Conduta

Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/INCA), a conduta padrão é a Excisão da Zona de Transformação (EZT/CAF/LLETZ) ou conização. Como a JEC é completamente visível (zona de transformação tipo 1), a EZT pode ser realizada em nível ambulatorial sob anestesia local.

O que NÃO fazer: não realizar histerectomia como tratamento primário de NIC 3 nem adotar conduta expectante fora de protocolos excepcionais de NIC 2 em pacientes < 25 anos.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como questão direta de tomada de decisão terapêutica após biópsia cervical. Três confusões clássicas:

• –NIC 2 em mulheres jovens vs. NIC 3: o discriminador é que NIC 2 em < 25 anos admite conduta conservadora com seguimento semestral por até 2 anos; NIC 3 exige excisão em qualquer idade.
• –Método ablativo (crioterapia) vs. Método excisional (EZT/Conização): o discriminador é a necessidade de avaliação histopatológica das margens e afastamento de microinvasão, presentes na excisão e ausentes na ablação.
• –NIC 3 vs. Carcinoma Invasor: o discriminador é a integridade da membrana basal; NIC 3 é lesão pré-invasora (in situ) tratada com conização, enquanto a histerectomia fica para carcinomas invasores ou indicações ginecológicas associadas.