O que decide a resposta

"O estadiamento cirúrgico adequado é o pilar fundamental para o prognóstico e definição da terapia adjuvante (...) procedimentos obrigatórios para o estadiamento cirúrgico completo de um câncer de ovário aparentemente inicial". O câncer de ovário tem estadiamento cirúrgico obrigatório (FIGO): mesmo sem doença visível na imagem pré-operatória, até 30% das pacientes têm micrometástases ocultas que só são detectadas pelo inventário sistemático da cavidade peritoneal e do retroperitônio.

Raciocínio clínico

No câncer epitelial de ovário aparentemente restrito à gônada (estádio I aparente), a laparotomia (ou videolaparoscopia por cirurgião oncológico habilitado) não é apenas terapêutica, mas diagnóstica e prognóstica.

Para considerar um estadiamento cirúrgico completo, precisamos percorrer todas as vias anatômicas de disseminação do tumor:

• –Disseminação celômica/esfoliativa: avaliada pela coleta de líquido ascítico ou lavado peritoneal, omentectomia infracólica e biópsias peritoneais aleatórias/orientadas (goteiras paracólicas, fundo de saco e cúpula diafragmática).
• –Disseminação por contiguidade: histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral.
• –Disseminação linfática retroperitoneal: linfadenectomia pélvica e para-aórtica (estendendo-se até a veia renal esquerda).

A ausência de qualquer uma dessas etapas impede a classificação precisa do estádio FIGO e pode subestadiar a paciente, privando-a de quimioterapia adjuvante necessária.

Por que acontece

As células do adenocarcinoma epitelial de ovário descamam precocemente no líquido peritoneal, circulando no sentido horário pelas goteiras parietocólicas até o hemidiafragma direito e o grande omento. Paralelamente, os vasos linfáticos que acompanham os vasos ovarianos no ligamento infundíbulo-pélvico drenam diretamente para a cadeia para-aórtica, tornando a invasão linfonodal retroperitoneal possível mesmo em tumores macroscopicamente pequenos.

Conduta

Conforme as diretrizes da FIGO / NCCN 2024:

• –Incisão mediana xifopúbica ampla.
• –Coleta imediata de lavado peritoneal (ou aspiração de ascite).
• –Inventário minucioso de toda a cavidade peritoneal e superfícies serosas.
• –Histerectomia total abdominal + salpingo-ooforectomia bilateral (preservação uterina/anexial contralateral só é admitida em IA/IC1 com histologia favorável e desejo reprodutivo expresso).
• –Omentectomia infracólica.
• –Biópsias peritoneais múltiplas (goteiras, reflexões pélvicas, cúpula diafragmática).
• –Linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática (até o nível dos vasos renais).
• –Apendicectomia: obrigatória se suspeita de subtipo mucinoso (para excluir primário de apêndice).

O que NÃO fazer: não confiar em tomografia computadorizada ou ressonância normais para dispensar biópsias peritoneais ou dissecção linfonodal, pois a imagem não tem resolução para implantes milimétricos.

Como isso cai nas provas

• –A cobrança típica é o checklist exaustivo dos tempos cirúrgicos do estadiamento da FIGO.
• –Confusão frequente: Cistos Ovarianos Benignos versus Câncer Epitelial Inicial. Discriminador: na suspeita de benignidade em mulher jovem, realiza-se cistectomia ou ooforectomia conservadora; diante de malignidade confirmada, o procedimento deve ser convertido no estadiamento cirúrgico completo da cavidade peritoneal e linfonodal.
• –Outra confusão clássica: Estadiamento de Colo Uterino versus Câncer de Ovário. Discriminador: o câncer de colo é historicamente de estadiamento clínico/radiológico, enquanto o de ovário (e endométrio) é essencialmente cirúrgico.