O que decide a resposta

"Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) com presença de anticorpos antifosfolípides positivos e história pregressa de trombose venosa profunda". A presença de anticorpos antifosfolípides (aPL) positivos ou história de trombose venosa profunda contraindica métodos hormonais combinados e restringe progestágenos isolados, tornando o DIU de cobre a escolha isenta de hormônios classificada como Categoria 1 da OMS.

Raciocínio clínico

A avaliação contraceptiva em pacientes com LES depende criticamente do perfil de autoanticorpos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-β2-glicoproteína I) e do histórico vascular.

Os métodos combinados (estrogênio + progestágeno) elevam de forma inaceitável o risco de tromboembolismo venoso e arterial, recebendo classificação Categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde).

Os métodos contendo apenas progestágeno — seja o DIU liberador de levonorgestrel, os implantes subdérmicos, a minipílula ou o injetável trimestral de depósito (AMPD) — são classificados como Categoria 3 (riscos superam benefícios) na presença de anticorpos antifosfolípides positivos ou desconhecidos, devido ao risco vascular residual e dados de segurança limitados nesse subgrupo.

O DIU de cobre, por ser um método não hormonal de longa duração (LARC), não interfere na hemostasia nem na atividade da doença autoimune, sendo classificado como Categoria 1 (sem restrições) para inserção e continuidade em pacientes com aPL positivos e lúpus inativo.

Por que acontece

O estrogênio sintético aumenta a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S).

Em uma paciente com anticorpos antifosfolípides e lesão endotelial prévia por trombose, a adição de hormônios exógenos amplifica o estado pró-trombótico em níveis proibitivos. O DIU de cobre exerce sua ação espermicida e inflamatória estritamente no endométrio, sem nenhuma absorção hormonal sistêmica.

Conduta

Inserção de Dispositivo Intrauterino (DIU) com Cobre (T de Cobre 380A), método de primeira escolha e de alta eficácia (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, OMS, 6ª edição, 2025; FEBRASGO).

Caso a paciente apresente trombocitopenia grave com sangramento ativo ou infecção pélvica vigente, o DIU não deve ser iniciado no momento. Métodos de barreira (preservativo masculino/feminino) podem ser associados para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, mas não devem ser usados isoladamente como contraceptivo primário se a gravidez representar risco grave à saúde materna.

Como isso cai nas provas

• –Lúpus com anticorpos antifosfolípides positivos vs. Lúpus sem anticorpos e doença inativa: com aPL positivo, progestágenos isolados e DIU-LNG viram Categoria 3; com aPL comprovadamente negativo e doença estável, o DIU-LNG e progestágenos isolados tornam-se Categoria 2.
• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel no sangramento/dismenorreia: o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual e a cólica nos primeiros meses, enquanto o DIU-LNG induz amenorreia ou hipomenorreia, mas esbarra na restrição imunológica da presença de aPL.