A puberdade precoce é definida pelo surgimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas. A distinção entre Puberdade Precoce Central (PPC ou dependente de gonadotrofinas) e Periférica (PPP ou independente) é fundamental para o tratamento O teste de estímulo com GnRH é o padrão- ouro para esse diagnóstico diferencial. Assinale a alternativa que apresenta o resultado que confirma o diagnóstico de Puberdade Precoce Central.
O padrão que sela o diagnóstico de Puberdade Precoce Central é o pico puberal de LH (ponto de corte clássico > 5 UI/L em ensaios imunométricos modernos), comprovando a reativação do eixo central.
O predomínio de FSH sobre o LH pós-estímulo (relação LH/FSH < 1) com pico de LH baixo é típico do estado pré-puberal e caracteriza variantes benignas, como a telarca precoce isolada.
A ausência de resposta de gonadotrofinas com estradiol baixo descarta ativação puberal em curso e não fecha o diagnóstico de puberdade precoce verdadeira (central).
Este padrão com LH suprimido após estímulo e estradiol elevado define a Puberdade Precoce Periférica (ou independente de gonadotrofinas), e não a central.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Estaturais e Puberais › Puberdade Precoce e Atrasada
O que decide a resposta
O que decide a resposta é a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal demonstrada pelo teste: "pico de LH elevado (geralmente > 5 a 8 UI/L) após o estímulo com GnRH". Na Puberdade Precoce Central (PPC), a hipófise é sensibilizada pelo GnRH e responde liberando LH em padrão puberal, confirmando o caráter gonadotrofina-dependente.
Raciocínio clínico
Diante de uma menina com telarca antes dos 8 anos e avanço de idade óssea, o desafio é distinguir a puberdade precoce central (eixo ativado) da periférica (produção autônoma de esteroides) e das variantes benignas:
- –Puberdade Precoce Central (PPC): o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal acorda antes da hora. Ao infundir GnRH sintético, a adeno-hipófise responde com pico de LH > 5 UI/L e inversão da relação LH/FSH (> 1).
- –Puberdade Precoce Periférica (PPP): a fonte de estrogênio é ovariana (cisto/tumor) ou adrenal. O excesso de esteroide faz feedback negativo e suprime o LH, que não sobe após GnRH.
- –Telarca Precoce Isolada: variante benigna na qual há discreta resposta de FSH, mas o LH permanece plano (pico < 5 UI/L e relação LH/FSH < 1), sem progressão puberal ou avanço da idade óssea.
Por que acontece
Na PPC, os neurônios hipotalâmicos perdem a inibição GABAérgica pré-puberal e passam a secretar GnRH de forma pulsátil. Essa estimulação crônica induz a expressão dos receptores de GnRH nos gonadotrofos hipofisários, tornando a hipófise ávida a liberar grandes quantidades de LH em resposta ao estímulo exógeno.
Conduta
Confirmada a PPC pelo teste do GnRH:
- –Ressonância magnética de encéfalo/sela túrcica para afastar lesão estrutural do sistema nervoso central (como hamartoma hipotalâmico). É obrigatória em todos os meninos e meninas com início antes dos 6 anos ou evolução rápida.
- –Tratamento farmacológico: análogo de GnRH de longa ação (acetato de leuprorrelina 3,75 mg IM a cada 28 dias ou formulações trimestrais), que dessensibiliza os receptores hipofisários por estímulo contínuo e bloqueia o eixo.
- –O que NÃO fazer: nunca iniciar análogo de GnRH na puberdade precoce periférica, pois a fonte hormonal é independente do comando central e o medicamento não terá efeito.
Como isso cai nas provas
- –Puberdade Precoce Periférica (PPP): a prova traz sangramento vaginal ou telarca associada a cisto ovariano/tumor adrenal; o discriminador laboratorial é o LH suprimido (< 0,3-0,6 UI/L) após estímulo com GnRH, contrastando com o estradiol muito elevado.
- –Telarca Precoce Isolada: a prova mostra menina < 2 anos com broto mamário, mas o discriminador é a velocidade de crescimento e idade óssea normais, associadas a teste de GnRH com predomínio de FSH (LH/FSH < 1) e sem pico de LH.
- –Adrenarca Precoce Isolada: surgimento isolado de pelos pubianos/axilares e odor axilar; o discriminador é a ausência de telarca e níveis de DHEA-S compatíveis com a pubarca, sem elevação de LH/FSH.
Para memorizar
- –PPC (dependente de GnRH): pico de LH > 5 UI/L pós-GnRH e relação LH/FSH > 1
- –PPP (independente de GnRH): LH suprimido pós-estímulo + estradiol/testosterona elevados
- –Telarca isolada: idade óssea normal, sem pico de LH pós-GnRH
- –Menina com PPC: investigar SNC com RM de crânio (especialmente se < 6 anos)
- –Tratamento da PPC: análogo de GnRH de depósito (leuprorrelina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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