O que decide a resposta

"O conceito de 'janela de oportunidade' é fundamental para a segurança cardiovascular do tratamento." A definição consagrada de janela de oportunidade para início da terapia hormonal (TH) sistêmica é: idade < 60 anos ou < 10 anos desde a menopausa. Nessa faixa, a relação risco-benefício é francamente favorável.

Raciocínio clínico

A prescrição de TH sistêmica exige a avaliação de dois fatores temporais: idade biológica e tempo de hipoestrogenismo.

Quando iniciada precocemente (dentro da janela de oportunidade), a TH reduz desfechos de mortalidade geral e doença coronariana, além de tratar com eficácia os sintomas vasomotores.

Por outro lado, o início tardio (idade ≥ 60 anos ou mais de 10 anos de pós-menopausa) expõe um leito vascular já aterosclerótico a estímulos pró-trombóticos e pró-inflamatórios, aumentando o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.

Por que acontece

No endotélio jovem e saudável, o estrogênio estimula a síntese de óxido nítrico e promove vasodilatação e estabilidade endotelial. Em artérias envelhecidas com placas de ateroma pré-existentes, o estrogênio ativa metaloproteinases de matriz que desestabilizam a capa fibrosa da placa, precipitando ruptura de placa e trombose.

Conduta

Segundo o posicionamento da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (antiga NAMS):

• –A principal indicação de TH sistêmica são os sintomas vasomotores moderados a graves em mulheres dentro da janela de oportunidade.
• –Em mulheres com útero, é obrigatório associar progestagênio ao estrogênio para proteção endometrial; em histerectomizadas, usa-se estrogênio isolado.
• –Pacientes com hipertensão, hipertrigliceridemia ou risco cardiovascular moderado devem utilizar preferencialmente a via transdérmica, que evita a primeira passagem hepática.
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever TH sistêmica com o objetivo exclusivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular ou demência, e não iniciar TH após os 60 anos ou > 10 anos de menopausa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de tomada de decisão sobre via de administração, indicação e contraindicações da TH. Principais pontos de confusão:

• –Via oral vs. Via transdérmica: a via oral realiza primeira passagem hepática e estimula fatores pró-coagulantes e PCR; a via transdérmica não altera fatores de coagulação nem triglicerídeos, sendo a escolha no risco cardiovascular moderado ou risco trombótico.
• –TH sistêmica vs. Estrogênio local/vaginal: na síndrome geniturinária isolada, a conduta é estrogênio tópico vaginal em baixa dose, que não requer oposição com progesterona (mesmo com útero) e tem absorção sistêmica desprezível.