O que decide a resposta

A divisão básica do acrônimo da FIGO: PALM são as causas estruturais e COEIN são as causas não estruturais. A afirmação 3 erra de cara ao dizer que "Pólipos endometriais (P) são classificados no grupo de causas não estruturais (COEIN)", e a afirmação 4 erra ao atribuir o sangramento aos leiomiomas subserosos em vez dos leiomiomas submucosos. A sequência fica V - V - F - F.

Raciocínio clínico

Vamos analisar afirmação por afirmação:

• –Afirmação 1 (Verdadeira): O "C" do mnemônico COEIN representa as Coagulopatias. A Doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum e responde por até 20% dos casos de sangramento menstrual aumentado grave em adolescentes desde a menarca.
• –Afirmação 2 (Verdadeira): O "A" do mnemônico PALM representa a Adenomiose, que é estrutural e decorre de invasão do endométrio para o interior do miométrio. A suspeita é clínica e de imagem (ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética).
• –Afirmação 3 (Falsa): Pólipos endometriais correspondem à letra "P" do grupo PALM, sendo, portanto, uma causa estrutural (alteração anatômica focal, avaliada por imagem ou histeroscopia).
• –Afirmação 4 (Falsa): A FIGO divide os miomas em submucosos (SM) e outros (O). Quem mais sangra por distorcer a cavidade e ter contato direto com o endométrio é o mioma submucoso (FIGO 0, 1 e 2). O subseroso projeta-se para fora do útero e raramente altera o fluxo menstrual.

Por que acontece

O sangramento uterino anormal nas causas estruturais (PALM) decorre de desarranjo anatômico local, aumento da vascularização e fragilidade de superfície (como em pólipos e miomas submucosos), enquanto nas não estruturais (COEIN) resulta de falhas na hemostasia sistêmica, disfunção no eixo hormonal ovulatório ou processos inflamatórios/iatrogênicos sem massa anatômica subjacente.

Conduta

A investigação etiológica do sangramento uterino anormal segue a classificação FIGO (padronizada em 2011 e revisada em 2018). O passo inicial obrigatório na mulher em idade fértil é excluir gestação (β-hCG urinário ou sérico). Em seguida, a ultrassonografia transvaginal avalia causas estruturais (PALM), e a história clínica direciona a pesquisa de coagulopatias, distúrbios ovulatórios (como SOP) ou iatrogenias (anticoagulantes, DIU). O que NÃO fazer: iniciar curetagem semiótica às cegas de rotina antes de avaliação ultrassonográfica ou histeroscópica.

Como isso cai nas provas

A classificação PALM-COEIN é cobrada de forma direta ou em associação com casos clínicos.

• –Confusão clássica 1: Mioma submucoso vs. subseroso. O submucoso causa hipermenorreia/menorragia por contato com o endométrio; o subseroso costuma cursar com sintomas compressivos pélvicos (bexiga/reto) sem alterar o fluxo menstrual.
• –Confusão clássica 2: Sangramento anovulatório (O) vs. Coagulopatia (C). A anovulação cursa com ciclos irregulares e atrasos intercalados com fluxos volumosos; a coagulopatia cursa com ciclos em intervalo regular, porém com perda volumosa desde a menarca, acompanhada de equimoses ou gengivorragia.