O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O acerto depende de lembrar a regra clássica do Consenso de Rotterdam: o diagnóstico exige 2 de 3 critérios (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico/laboratorial e ovários policísticos ao USG), além da exclusão obrigatória de outras causas de hiperandrogenismo e amenorreia. A resistência insulínica faz parte da fisiopatologia e do seguimento, mas não entra nos critérios diagnósticos formais.

Raciocínio clínico

Para fechar o diagnóstico de SOP pelo critério de Rotterdam (2003, reafirmado pelas diretrizes internacionais de 2018 e 2023), nossa paciente precisa preencher pelo menos 2 dos 3 pilares:

1. Disfunção ovulatória (oligo ou anovulação crônica, cursando com atrasos menstruais ou amenorreia);

2. Hiperandrogenismo (clínico, como hirsutismo com índice de Ferriman-Gallwey ≥ 8, acne grave ou alopecia androgênica; ou laboratorial, com testosterona total/livre elevada);

3. Morfologia ovariana policística ao ultrassom (≥ 20 folículos por ovário de 2-9 mm ou volume ovariano ≥ 10 cm³ em pelo menos um ovário, pelo consenso internacional atual).

O passo indispensável antes de carimbar SOP é afastar os diagnósticos diferenciais:

• –Hiperplasia adrenal congênita forma não clássica: dosar 17-hidroxiprogesterona (17-OHP).
• –Hiperprolactinemia: dosar prolactina.
• –Disfunção tireoidiana: dosar TSH.
• –Síndrome de Cushing: rastrear com cortisol livre urinário de 24h ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona.
• –Tumores secretores de androgênios: suspeitar se virilização rápida ou testosterona total > 150-200 ng/dL / DHEA-S muito elevado.

Por que acontece

A hiperinsulinemia secundária à resistência periférica à insulina atua em sinergismo com o LH na teca ovariana, estimulando a produção excessiva de androgênios e reduzindo a produção hepática de SHBG (globulina carreadora de esteroides sexuais). O excesso local de androgênios causa atresia folicular precoce e impede a seleção do folículo dominante, gerando anovulação crônica e o acúmulo de múltiplos folículos antrais imaturos na periferia do estroma ovariano.

Conduta

A base do manejo (Diretriz Internacional de SOP 2023 / FEBRASGO):

• –Mudança do estilo de vida (dieta hipocalórica e exercício físico regular) para todas, promovendo perda de 5 a 10% do peso corporal, o que frequentemente restaura ciclos ovulatórios.
• –Se não deseja gestar: anticoncepcional hormonal combinado (estrogênio + progestagênio antiandrogênico como acetato de ciproterona ou drospirenona) para controle de ciclo, proteção endometrial contra hiperplasia/câncer e redução do hirsutismo.
• –Se o hirsutismo persistir após 6 meses de ACO: associar antiandrogênio periférico, como espironolactona 50 a 200 mg/dia.
• –Se deseja gestar (indução de ovulação): a primeira linha é o letrozol (inibidor da aromatase 2,5 mg/dia por 5 dias no início do ciclo); o citrato de clomifeno é a alternativa clássica.

Como isso cai nas provas

A SOP costuma aparecer em questões conceituais sobre critérios diagnósticos ou no diagnóstico diferencial de amenorreia secundária e hirsutismo. As principais confusões:

• –Hiperplasia Adrenal Congênita Não Clássica: tem clínica idêntica à SOP (hirsutismo + irregularidade menstrual), mas o discriminador é a 17-hidroxiprogesterona basal > 200 ng/dL (ou > 1.000 ng/dL pós-ACTH).
• –Tumor secretor de androgênios: cursa com virilização rápida e sinais francos (clitoromegalia, voz engrossada), com testosterona total > 200 ng/dL (se ovariano) ou DHEA-S > 700-800 µg/dL (se adrenal), ao passo que na SOP o hiperandrogenismo tem evolução lenta e níveis androgênicos levemente aumentados.