O que decide a resposta

"A hipercalcemia severa (Cálcio > 14 mg/dL) é uma emergência metabólica [...] Qual é a sequência terapêutica inicial recomendada?". O pilar inegociável e inicial é a expansão volêmica com SF 0,9%, porque todo paciente com hipercalcemia grave está gravemente desidratado; o diurético de alça entra apenas se houver sobrecarga após a hidratação, e o bifosfonado IV garante a resposta sustentada ao longo dos dias seguintes.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma crise hipercalcêmica (> 14 mg/dL). O manejo divide-se em três etapas temporais:

1) Imediata (minutos a horas): expansão volêmica vigorosa com solução salina isotônica a 0,9% (200 a 300 mL/h, ajustando para débito urinário de 100-150 mL/h). Ela restaura a volemia e induz natriurese/calciurese.

2) Controle da reabsorção óssea (início em 2-4 dias): bifosfonado intravenoso (ácido zoledrônico 4 mg IV ou pamidronato 60-90 mg IV), que inibe a atividade osteoclástica na hipercalcemia da malignidade.

3) Ponte para efeito rápido (opcional, início em 4-6h): calcitonina subcutânea ou intramuscular, que tem efeito fugaz devido à taquifilaxia em 48h.

Diuréticos de alça (furosemida) NUNCA devem ser feitos antes da restauração volêmica, pois agravam a desidratação e reduzem a filtração glomerular, piorando a calcemia.

Por que acontece

O cálcio elevado bloqueia os receptores sensíveis ao cálcio e canais de aquaporina no ducto coletor, gerando um defeito de concentração urinária (diabetes insipidus nefrogênico) associado a vômitos, o que causa hipovolemia grave. A desidratação reduz a taxa de filtração glomerular e estimula a reabsorção tubular proximal de sódio e cálcio, perpetuando o ciclo vicioso de aumento do cálcio sérico.

Conduta

• –Passo 1: Salina isotônica a 0,9% (geralmente 1 a 2 L nas primeiras 2-4 horas, seguido de manutenção para meta de diurese ≥ 100-150 mL/h).
• –Passo 2: Ácido zoledrônico 4 mg IV em 15 minutos (ou pamidronato 60 a 90 mg IV em 2 a 4 horas).
• –Passo 3 (se disponível e necessário efeito rápido): Calcitonina 4-8 UI/kg SC/IM a cada 12 horas por 24-48 horas.
• –O que NÃO fazer: Jamais prescrever diuréticos tiazídicos (eles aumentam a reabsorção renal de cálcio) ou furosemida em paciente hipovolêmico desidratado.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como questão de conduta na emergência, frequentemente com pegadinhas sobre a ordem das etapas:

• –Hipercalcemia grave vs. Hipercalemia com alterações no ECG: Na hipercalemia grave, a primeira conduta imediata é estabilizar membrana com gluconato de cálcio; na hipercalcemia grave, a primeira conduta é expansão volêmica com SF 0,9%.
• –Diurético de alça vs. Tiazídico: Tiazídico causa hipercalcemia (poupa cálcio na urina); furosemida espolia cálcio, mas exige paciente euvolêmico antes de ser usada.