A Insuficiência Hepática Aguda (Hepatite Fulminante) é uma síndrome de rápida deterioração da função hepática. O reconhecimento precoce e a transferência para um centro de transplante são vitais. Os Critérios do King's College são amplamente utilizados para indicar o transplante hepático de emergência. Para casos de insuficiência hepática aguda de etiologia NÃO associada ao paracetamol (ex: viral, autoimune, drogas idiossincráticas), o critério que indica transplante imediato, independentemente do grau de encefalopatia é:
O lactato arterial elevado faz parte de critérios modificados para intoxicação por paracetamol (lactato > 3,5 mmol/L na admissão ou > 3,0 mmol/L após ressuscitação), não sendo critério isolado do King's College clássico para causas não-paracetamol.
O ponto de corte de bilirrubina total nos critérios do King's College é > 17,5 mg/dL (ou > 300 µmol/L), e ela não define indicação de transplante isoladamente, necessitando da presença de outros 2 critérios menores concomitantes.
Na etiologia não relacionada ao paracetamol, o achado isolado de coagulopatia grave com TP > 100 segundos (equivalente a INR > 6,5) é critério único e suficiente para indicação de transplante hepático de emergência.
A encefalopatia graus III ou IV isolada não define indicação cirúrgica nos critérios do King's College; para causas não-paracetamol, o critério isolado é a coagulopatia extrema (INR > 6,5).
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Insuficiência Hepática Aguda
O que decide a resposta
"Para casos de insuficiência hepática aguda de etiologia NÃO associada ao paracetamol [...] indica transplante imediato, independentemente do grau de encefalopatia". Nos critérios clássicos do King's College Hospital, um único parâmetro isolado autoriza a indicação de transplante hepático de urgência nas causas não-paracetamol: INR > 6,5 (ou TP > 100 segundos).
Raciocínio clínico
A insuficiência hepática aguda (IHA) cursa com perda maciça e súbita da função hepatocitária em paciente sem hepatopatia prévia. Para estratificar o prognóstico e indicar o transplante de urgência, os Critérios do King's College se dividem estritamente pelo mecanismo:
- –Etiologia por paracetamol: transplante indicado se pH arterial < 7,30 isolado OU a tríade (INR > 6,5 + Creatinina > 3,4 mg/dL + Encefalopatia grau III/IV).
- –Etiologia NÃO associada ao paracetamol: transplante indicado se INR > 6,5 isolado OU se houver a presença de pelo menos 3 dos 5 critérios menores (idade < 10 ou > 40 anos; icterícia-encefalopatia > 7 dias; INR > 3,5; bilirrubina > 17,5 mg/dL; etiologia indeterminada ou por drogas).
Por que acontece
O fígado produz quase todos os fatores da coagulação, e o fator VII tem a menor meia-vida (cerca de 4 a 6 horas). Um alargamento extremo da coagulação (INR > 6,5) reflete colapso da síntese proteica por necrose de mais de 80-90% da massa de hepatócitos viáveis, evento com mortalidade espontânea acima de 80% sem transplante.
Conduta
De acordo com as diretrizes da AASLD 2023 e EASL:
- –Listagem prioritária para transplante hepático de urgência (status 1 no Brasil).
- –Terapia intensiva: cabeceira elevada a 30°, controle rigoroso de sódio (alvo 145-150 mEq/L com salina hipertônica se hipertensão intracraniana), evitar hipertermia e infusão precoce de N-acetilcisteína (benéfica em fases precoces mesmo em causas não-paracetamol).
- –O que NÃO fazer: não administrar plasma fresco congelado rotineiramente apenas para "corrigir o número" do INR, pois isso mascara o principal marcador prognóstico e de monitorização da evolução hepática, além de gerar sobrecarga volêmica.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram os Critérios do King's College de forma direta ou comparativa. As confusões mais frequentes:
- –Paracetamol vs. Não-paracetamol: na intoxicação por paracetamol, o critério isolado suficiente é o pH < 7,30 (após ressuscitação volêmica); no grupo não-paracetamol, o critério isolado é o INR > 6,5 (ou TP > 100s).
- –Insuficiência Hepática Aguda vs. Cirrose Descompensada: na IHA não há hipertensão portal crônica prévia (sem circulação colateral ou esplenomegalia habitual) e o escore prognóstico decisivo para fila zero é o King's College ou Clichy, e não o MELD clássico ambulatorial.
Para memorizar
- –King's College NÃO-paracetamol: INR > 6,5 isolado = indicação de transplante imediato
- –Se INR < 6,5, precisa de 3 de 5 critérios:
• Idade < 10 ou > 40 anos
• Intervalo icterícia-coma > 7 dias
• Bilirrubina total > 17,5 mg/dL
• INR > 3,5 (TP > 50s)
• Causa indeterminada ou reação idiossincrática a drogas
- –Na IHA por paracetamol: pH < 7,30 isolado indica transplante
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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