O que decide a resposta

A colecistite aguda alitiásica é definida pelo seu cenário: "pacientes internados em UTI, vítimas de trauma grave, queimaduras extensas, nutrição parenteral total prolongada ou sepse". O paciente em estado crítico frequentemente não expressa dor em hipocôndrio direito por sedação ou ventilação mecânica, tornando a febre persistente e a piora hemodinâmica sem foco evidente os principais gatilhos para a suspeição clínica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente grave em terapia intensiva que desenvolve piora infecciosa inexplicada. O que mais poderia ser?

• –Pneumonia associada à ventilação mecânica: excluída pela ausência de novas opacidades ao raio X de tórax ou secreção traqueal purulenta.
• –Infecção de corrente sanguínea associada a cateter: afastada pela negatividade de hemoculturas pareadas e ponta de cateter.
• –Colecistite calculosa: o perfil epidemiológico clássico (mulher em idade fértil, com cálculos à ultrassonografia) difere do doente crítico sem litíase prévia.

Na presença de estase biliar e isquemia esplâncnica em doente crítico, a colecistite alitiásica se torna a principal hipótese para sepse de foco oculto.

Por que acontece

A combinação de hipoperfusão/isquemia da parede vesicular (secundária a choque, sepse ou drogas vasoativas) com a estase biliar (induzida por jejum prolongado, ausência de estímulo de colecistoquinina e nutrição parenteral) leva à distensão vesicular, colonização bacteriana precoce e necrose isquêmica acelerada da parede.

Conduta

O tratamento inicial exige antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios somada à descompressão biliar urgente. Segundo as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines 2018/2020), a colecistostomia percutânea guiada por ultrassonografia é o procedimento de escolha para pacientes criticamente instáveis; se o paciente tolerar o estresse cirúrgico ou houver necrose transmural/perfuração, realiza-se a colecistectomia. O que NÃO fazer: manter apenas tratamento clínico conservador sem intervenção/drenagem, pois a mortalidade sem descompressão ultrapassa 50%.

Como isso cai nas provas

• –Apresentação clássica: doente em UTI (politrauma, grande queimado, pós-operatório complexo de cirurgia cardiovascular ou vascular aórtica) com febre ou leucocitose de foco obscuro.
• –Colecistite Aguda Calculosa vs. Alitiásica: a calculosa ocorre no paciente ambulatorial com cálculo obstrutivo no ducto cístico (dor em QSD e sinal de Murphy); a alitiásica ocorre no paciente crítico de UTI em jejum/NPT, sem cálculo, com rápida evolução para isquemia e gangrena.
• –Colangite Aguda: diferencia-se pela presença marcante de icterícia associada à dilatação das vias biliares intra/extra-hepáticas (Tríade de Charcot / Pêntade de Reynolds), enquanto na colecistite alitiásica a icterícia é ausente ou discreta.