O que decide a resposta

"Insuficiência cardíaca aguda refratária ao tratamento clínico, causada por regurgitação valvar grave perfuração de folheto ou obstrução valvar pela vegetação." A insuficiência cardíaca aguda secundária à destruição anatômica valvar é a principal indicação classe I de cirurgia de emergência/urgência na endocardite infecciosa (EI), pois a mortalidade com tratamento clínico exclusivo nesse cenário ultrapassa 50-80%.

Raciocínio clínico

O manejo cirúrgico na fase ativa da endocardite apoia-se em três grandes pilares: disfunção hemodinâmica (insuficiência cardíaca), infecção não controlada (abscesso, fístula, bacteremia persistente) e prevenção de embolia sistêmica.

• –Se o paciente evolui com choque cardiogênico ou edema agudo de pulmão por rotura de cordoalha, perfuração de cúspide ou regurgitação aórtica/mitral maciça, a cirurgia é de emergência (≤ 24 h) ou urgência (nos primeiros dias), sendo classe I em todas as diretrizes.
• –Presença de vegetações isoladas só indica cirurgia se forem muito volumosas (tipicamente > 10 mm associadas a embolia prévia ou disfunção valvar, ou isoladas > 15 mm). 5 mm é um valor baixo que não impõe troca valvar.
• –A persistência de febre por 48 horas é esperada; a suspeita de infecção descontrolada surge com febre e hemoculturas positivas persistentes após 7 a 10 dias de antibioticoterapia guiada.
• –O isolamento de Streptococcus do grupo viridans sensível à penicilina tem excelente taxa de cura clínica apenas com antibiótico parenteral (penicilina G cristalina ou ceftriaxona), não sendo indicação cirúrgica por si só.

Por que acontece

A destruição tecidual rápida da valva gera uma sobrecarga volumétrica aguda sobre um ventrículo que não teve tempo de se remodelar ou dilatar. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo sobe abruptamente, transmitindo-se retrogradamente para o leito capilar pulmonar e resultando em edema agudo de pulmão e baixo débito refratários a inotrópicos e diuréticos.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBC (2020) e ESC (2023):

• –EI com choque cardiogênico ou edema pulmonar refratário por insuficiência valvar: cirurgia de emergência (< 24 h).
• –EI com insuficiência cardíaca compensada, fístula ou abscesso perivalvar: cirurgia de urgência (em poucos dias).
• –O que NÃO fazer: postergar a cirurgia na tentativa de "completar semanas de antibiótico" diante de choque cardiogênico ou lesão estrutural grave. O tempo cirúrgico é ditado pela hemodinâmica, não pelo calendário do antibiótico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente na identificação das indicações cirúrgicas formais e sua correlação com os critérios de Duke.

• –Endocardite com indicação cirúrgica vs. Infecção de corrente sanguínea por cateter (IPCS): na IPCS sem endocardite, o foco é a retirada precoce do dispositivo vascular e antibioticoterapia orientada por hemoculturas pareadas (tempo diferencial de positivação ≥ 2 h), sem necessidade de abordagem intracardíaca, a menos que o ecocardiograma transesofágico (ETE) documente acometimento valvar ou vegetação em eletrodo de marca-passo.
• –Tamanho de vegetação: provas tentam confundir o ponto de corte; lembre-se de que risco embólico cirúrgico utiliza > 10 mm (após embolia ou associada a estenose/regurgitação grave) ou > 15 mm isolada, nunca 5 mm.