O Delirium (estado confusional agudo) em idosos é frequentemente multifatorial e precipitado por medicamentos. Dentre as classes farmacológicas abaixo, qual apresenta o maior potencial deliriogênico (risco de causar delírium) devido à sua ação nos neurotransmissores envolvidos na cognição e atenção, devendo ser evitada ou suspensa em pacientes de risco?
Os fármacos com atividade anticolinérgica bloqueiam os receptores muscarínicos no SNC, reduzindo a transmissão colinérgica central, que é o mecanismo fisiopatológico mais crítico para o surgimento do delirium.
As estatinas têm como efeito adverso principal a mialgia e miopatia com elevação de CPK, sem relação direta com alteração aguda de neurotransmissores cerebrais ou risco elevado de delirium.
O uso crônico de IBPs pode levar a deficiência de vitamina B12 ou hipomagnesemia a longo prazo, mas a hipocloridria não precipita delirium agudo de forma direta.
Embora betabloqueadores lipofílicos (como propranolol) possam causar pesadelos ou bradicardia com tontura, o atenolol é hidrofílico e nenhum betabloqueador tem o bloqueio colinérgico como mecanismo deliriogênico central.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Delirium
O que decide a resposta
"Maior potencial deliriogênico (...) devido à sua ação nos neurotransmissores envolvidos na cognição e atenção". A hipótese colinérgica é o pilar fisiopatológico central do delirium: a redução da atividade da acetilcolina precipita diretamente o declínio agudo da atenção e da cognição.
Raciocínio clínico
Diante de um idoso confuso, a revisão da lista de medicamentos é o primeiro passo não invasivo. As classes com propriedades anticolinérgicas (anti-histamínicos de 1ª geração, antidepressivos tricíclicos, antiespasmódicos urinários) bloqueiam os receptores muscarínicos centrais, mimetizando a falência colinérgica típica do delirium.
O que mais poderia causar confusão medicamentosa? Benzodiazepínicos e opioides também são grandes causadores de delirium, mas agem via vias gabaérgica e dopaminérgica/opioide. Já estatinas, IBPs e betabloqueadores não são fármacos com ação deliriogênica direta aguda relevante.
Por que acontece
A acetilcolina é o neurotransmissor essencial para a manutenção da atenção, do ciclo sono-vigília e do processamento cognitivo no córtex pré-frontal e hipocampo. O envelhecimento e as demências reduzem a reserva colinérgica; quando um bloqueador muscarínico é introduzido, essa transmissão colapsa agudamente, gerando desatenção e desorganização do pensamento.
Conduta
Conforme os Critérios de Beers (AGS 2023) e a diretriz de delirium da American Geriatrics Society, medicamentos com alta carga anticolinérgica são classificados como inapropriados para idosos e devem ser descontinuados ou substituídos.
Se houver agitação psicomotora refratária que ameace a integridade do paciente, o manejo farmacológico de resgate é feito com antipsicóticos em baixas doses (como haloperidol 0,5 a 1 mg VO/IM), nunca com benzodiazepínicos (que agravam o delirium, exceto em abstinência alcoólica). O que NÃO fazer: prescrever difenidramina ou prometazina para sedar o idoso agitado, pois o bloqueio colinérgico piora drasticamente o quadro.
Como isso cai nas provas
Delirium costuma aparecer de duas formas: identificação de fatores precipitantes reversíveis (iatrogenia/fármacos) ou diagnóstico diferencial com outras síndromes geriátricas. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:
- –Delirium vs. Demência: o discriminador é a instalação aguda e o curso flutuante com déficit de atenção no delirium, enquanto na demência o quadro é insidioso e a atenção costuma ser preservada nas fases iniciais.
- –Delirium hiperativo vs. Psicose primária do idoso: o discriminador é a presença de flutuação do nível de consciência e alteração do ciclo sono-vigília, ausentes na psicose primária.
Para memorizar
- –Queda de acetilcolina + excesso de dopamina = base neuroquímica do delirium
- –Anticolinérgicos (difenidramina, oxibutinina, amitriptilina) = maior potencial deliriogênico
- –Manejo inicial = tratar a causa de base e medidas não farmacológicas (reorientação, presença da família, higiene do sono)
- –Benzodiazepínico só entra se for abstinência alcoólica ou de sedativos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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