O que decide a resposta

A sequência é decidida pela identificação do princípio de cada via de acesso: a incisão de McBurney envolve a divulsão muscular (incisão por separação de fibras, muscle-splitting), e não a "secção transversal ampla dos músculos oblíquos e transverso", tornando o quarto item falso. Além disso, a incisão de Kocher (subcostal) segue paralelamente ao trajeto dos nervos e vasos intercostais, apresentando menor tensão parietal e menor impacto na mecânica ventilatória do que as incisões verticais, o que torna o segundo item falso. Com isso, a sequência correta é V, F, V, F.

Raciocínio clínico

Analisando as quatro afirmações de técnica cirúrgica:

• –Item 1 (Verdadeiro): A incisão de Pfannenstiel é transversal, realizada cerca de 2 a 3 cm acima da sínfise púbica. Ela segue as linhas de Langer (menor tensão e melhor cicatriz), envolve abertura da aponeurose e divulsão vertical da musculatura reta, associando-se a taxas de hérnia incisional significativamente menores quando comparada à incisão mediana infraumbilical.
• –Item 2 (Falso): A incisão de Kocher (subcostal oblíqua direita) é feita paralelamente à margem costal e acompanha a orientação das fibras musculares e feixes neurovasculares intercostais. Por acompanhar os dermátomos e sofrer menor estiramento lateral na tosse e respiração, cursa com menor dor e menor interferência ventilatória no pós-operatório quando comparada às laparotomias verticais altas, além de baixo risco de atrofia quando restrita aos limites anatômicos habituais.
• –Item 3 (Verdadeiro): A laparotomia mediana é o padrão-ouro no trauma e na urgência abdominal. Ao cruzar a linha alba, que é uma estrutura fibrosa avascular (interdigitação das aponeuroses), proporciona entrada peritoneal em segundos, sangramento mínimo e ampla capacidade de extensão xifopúbica.
• –Item 4 (Falso): A incisão de McBurney (e sua variante de Rocky-Davis) baseia-se na divulsão das fibras dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome (princípio de gridiron ou divulsão muscular), sem seccioná-los. Essa preservação da arquitetura muscular garante excelente cicatrização e baixíssima taxa de hérnia/eventração.

Por que acontece

A tensão na ferida cirúrgica depende da direção das forças miofaciais e das linhas de Langer. Incisões transversas ou oblíquas sofrem menor força de distração gerada pelo tônus da parede abdominal durante a respiração e os esforços, preservando melhor a vascularização segmentar e a inervação intercostal.

Conduta

Na escolha da via de acesso cirúrgico:

• –Emergência / Trauma com instabilidade ou abdome agudo a esclarecer: Laparotomia mediana xifopúbica rápida.
• –Apendicectomia aberta: Incisão de McBurney (oblíqua) ou Rocky-Davis (transversa), sempre priorizando a divulsão muscular em camadas.
• –Cirurgia pélvica/ginecológica eletiva aberta: Incisão de Pfannenstiel ou Maylard (quando há necessidade de secção muscular para maior campo).
• –O que NÃO fazer: Não realizar incisões oblíquas com secção em massa dos três planos musculares laterais da parede abdominal, pois a denervação e destruição fascial acarretam atrofia e eventração grave.

Como isso cai nas provas

O tema vias de acesso cirúrgico é cobrado correlacionando epônimo, técnica anatômica e complicação pós-operatória:

• –McBurney vs. Maylard/Cherney: McBurney divulsiona músculos; Maylard e Cherney seccionam ou desinserem o reto abdominal para ampliar acesso pélvico.
• –Mediana vs. Transversa: A mediana é rápida e extensível, mas tem maior taxa de hérnia incisional e deiscência; a transversa é mais lenta na abertura/fechamento, mas tem melhor resultado estético, menos dor e menor risco de hérnia.