O que decide a resposta

O quadro clássico do sangramento diverticular é a hematoquezia volumosa, indolor, de início súbito e com resolução espontânea em 70 a 80% dos casos. Embora os divertículos predominem no cólon esquerdo (sigmoide), a hemorragia diverticular tem origem desproporcionalmente frequente no côlon direito (ceco e cólon ascendente), onde as paredes são mais delgadas e os vasos mais expostos.

Raciocínio clínico

A hemorragia digestiva baixa aguda em idosos tem como principal causa o sangramento diverticular, seguido pelas angiodisplasias. A apresentação típica é o idoso previamente assintomático que subitamente evacua grande volume de sangue vermelho vivo ou rutilante, sem dor abdominal prévia e sem febre. Se houver febre e dor em fossa ilíaca esquerda, o diagnóstico é diverticulite aguda, condição inflamatória que raramente cursa com sangramento maciço concomitante. Já sangramentos de pequena monta recorrentes com tenesmo sugerem proctite ou neoplasia retal/colorretal, e não doença diverticular hemorrágica.

Por que acontece

O divertículo colônico é um pseudodivertículo (herniação de mucosa e submucosa) que surge exatamente no ponto de penetração da vasa recta na camada muscular. Com o tempo e o atrito fecal, a parede desse vaso sofre adelgaçamento e rotura assimétrica para a luz do divertículo, gerando sangramento de origem arterial, abrupto e de grande volume.

Conduta

A prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica (cristaloides, reserva de concentrado de hemácias se instabilidade ou Hb < 7-8 g/dL) e exclusão de hemorragia digestiva alta volumosa se houver repercussão sistêmica. Conforme a diretriz da American College of Gastroenterology (ACG 2023) para HDB, a colonoscopia nas primeiras 24 horas após preparo adequado é o método de escolha diagnóstico e terapêutico (injeção de adrenalina, clipagem metálica ou ligadura elástica). Na hemorragia maciça refratária ou instabilidade persistente sem preparo de cólon, a angiotomografia seguida de arteriografia com embolização superseletiva é a conduta indicada. Não se deve indicar colectomia de urgência sem antes tentar identificar e tratar a fonte por métodos endoscópicos ou endovasculares.

Como isso cai nas provas

O sangramento diverticular é cobrado por suas características semiológicas e diferenciais diretos:

• –Diverticulite aguda: o discriminador é a presença de dor inflamatória em QIE, febre e leucocitose, enquanto o sangramento diverticular é tipicamente indolor e sem sinais inflamatórios sistêmicos.
• –Angiodisplasia: também se manifesta no cólon direito de idosos, mas o discriminador é a apresentação como sangramento crônico, recidivante, de menor volume e com anemia ferropriva, ou episódios autolimitados de menor intensidade.
• –Hemorragia digestiva alta maciça: pode se manifestar como enterorragia/hematoquezia no paciente instável; o discriminador é a relação ureia/creatinina elevada (> 30-40) e a presença de instabilidade hemodinâmica grave que exige endoscopia digestiva alta precoce.