O que decide a resposta

A questão cobra os três pilares clássicos da reanimação de controle de danos (Damage Control Resuscitation). A validação é direta: a afirmativa I traz a proporção 1:1:1 para prevenir coagulopatia dilucional, a II define a hipotensão permissiva (PAS 80-90 mmHg) restrita a cenários sem TCE, e a III detalha o esquema do CRASH-2 (1 g em 10 min + 1 g em 8 h) em até 3 horas. Como todas estão absolutamente corretas, a resposta é a alternativa C.

Raciocínio clínico

Na abordagem do choque hemorrágico grave por trauma, a reanimação tradicional com excesso de cristaloides foi substituída pelo controle de danos hemodinâmico, focado em combater a tríade da morte (acidose, hipotermia e coagulopatia).

Analisando item a item:

• –Item I (Correto): O protocolo de transfusão maciça (PTM) moderno baseia-se na oferta balanceada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na relação 1:1:1, buscando reconstituir as propriedades do sangue total e frear a diluição de fatores e plaquetas.
• –Item II (Correto): A hipotensão permissiva preconiza manter a PAS entre 80 e 90 mmHg (ou PAM em torno de 50-60 mmHg) até a hemostasia cirúrgica definitiva em trauma penetrante. A presença de traumatismo cranioencefálico (TCE) é contraindicação formal, pois a perfusão cerebral exige PAM mais elevada (PAS ≥ 100-110 mmHg).
• –Item III (Correto): O antifibrinolítico ácido tranexâmico (TXA) reduz a mortalidade por sangramento quando infundido nas primeiras 3 horas do trauma (dose de ataque de 1 g IV em 10 minutos, seguida de 1 g em infusão contínua por 8 horas). Administrado após 3 horas, o estudo CRASH-2 demonstrou aumento da mortalidade.

Por que acontece

A infusão maciça de cristaloides gera hemodiluição de plaquetas e fatores de coagulação, além de agravar a acidose hiperclorêmica e a hipotermia. A pressão arterial normalizada precocemente por volume "desaloja" coágulos recém-formados (pop the clot), perpetuando a exsanguinação.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes internacionais de choque hemorrágico no trauma:

• –Transfusão balanceada: Ativar protocolo de transfusão maciça com relação 1:1:1 (ou considerar sangue total total-baixo título O positivo/negativo quando disponível).
• –Ácido tranexâmico: Iniciar 1 g IV em 10 minutos + 1 g IV em 8 horas impreterivelmente em até 3 horas do evento.
• –Ressuscitação volêmica restritiva: Limitar cristaloides a volumes mínimos (máximo 1.000 mL de solução balanceada aquecida se estritamente necessário) e tolerar PAS de 80-90 mmHg em pacientes sem lesão neurológica.

O que NÃO fazer: Infundir grandes alíquotas de cristaloides (como os antigos 2 litros em bolus), adiar hemoderivados à espera de exames laboratoriais ou administrar ácido tranexâmico com mais de 3 horas de evolução do trauma.

Como isso cai nas provas

O tema de transfusão maciça e choque hemorrágico costuma ser explorado em questões conceituais sobre a tríade letal ou em casos clínicos de politrauma instável. Principais confusões conceituais com discriminadores:

• –Hipotensão permissiva no trauma penetrante vs. TCE: No trauma de tronco sem TCE, o alvo é PAS 80-90 mmHg; na presença de TCE moderado a grave, a hipotensão permissiva é contraindicada e o alvo é PAS ≥ 100-110 mmHg para garantir a pressão de perfusão cerebral.
• –Janela do Ácido Tranexâmico: Administrado em < 3 horas, reduz sangramento e mortalidade; se administrado após > 3 horas, aumenta o risco de trombose e mortalidade.
• –Ressuscitação balanceada vs. Cristaloide em bolus: A conduta atual prioriza hemoderivados 1:1:1 precoces em vez de hidratação vigorosa com SF 0,9% ou Ringer Lactato.