O que decide a resposta

"História de úlcera péptica apresenta dor súbita e intensa em epigástrio." A instalação abrupta, em segundos, em paciente com antecedente de doença péptica define a úlcera péptica perfurada como a principal hipótese diagnóstica do abdome agudo perfurativo.

Raciocínio clínico

A dor da perfuração de víscera oca gastroduodenal tem início súbito, intensidade máxima desde o primeiro instante e localização epigástrica inicial. O paciente frequentemente consegue precisar o minuto exato do início dos sintomas ("em facada").

No diagnóstico diferencial, a pancreatite aguda cursa com dor em faixa de progressão gradual ao longo de horas, associada a vômitos incoercíveis e elevação enzimática (amilase/lipase ≥ 3× o limite superior).

O infarto mesentérico acomete tipicamente idosos ou vasculopatas/cardiopatas com fibrilação atrial e cursa com dor desproporcional aos achados do exame físico nas fases iniciais. A peritonite bacteriana é consequência fisiopatológica da perfuração ou complicação de ascite (peritonite bacteriana espontânea), e não a etiologia primária do quadro agudo.

Por que acontece

A solução de continuidade transmural da parede gástrica ou duodenal permite o extravasamento súbito de ácido clorídrico, pepsina e bile para a cavidade peritoneal livre. Esse fluido altamente cáustico desencadeia uma peritonite química imediata e difusa, com estímulo massivo das fibras nociceptivas somáticas do peritônio parietal, gerando dor excruciante e abdome em tábua.

Conduta

Estabilização hemodinâmica inicial com ressuscitação volêmica, analgesia venosa, jejum, sonda nasogástrica descompressiva e antibioticoterapia de amplo espectro empírica cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).

A confirmação diagnóstica na suspeita clínica é feita com radiografia de tórax em cúpulas ou tomografia computadorizada de abdome, evidenciando pneumoperitônio. A conduta definitiva é cirúrgica de urgência: laparoscopia ou laparotomia com sutura da perfuração associada a omentoplastia (técnica de Graham). Em úlcera gástrica, a biópsia de borda é imperativa para afastar neoplasia.

Após a recuperação do quadro agudo, está indicada a pesquisa e erradicação do Helicobacter pylori, cuja primeira linha pelo V Consenso Brasileiro de H. pylori (2026) é a terapia quádrupla com bismuto (IBP em dose padrão + subcitrato de bismuto + metronidazol + tetraciclina por 10 a 14 dias).

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite aguda: dor epigástrica que irradia em faixa para o dorso, com instalação gradual em horas, e não súbita em segundos; lipasemia elevada fecha a distinção.
• –Isquemia mesentérica aguda: dor periumbilical severa com abdome flácido e inocente nas fases iniciais (dor desproporcional ao exame físico), enquanto a perfuração causa peritonite imediata e defesa involuntária ("abdome em tábua").
• –Perfuração diverticular de cólon: dor predominantemente em fossa ilíaca esquerda antecedida por dias de queixas intestinais, diferindo da dor epigástrica súbita da úlcera.