O que decide a resposta

"Criança de 3 anos com história de diarreia crônica e distensão abdominal é diagnosticada com má absorção. Qual exame é indicado para diagnóstico de doença celíaca?" Trata-se de uma questão direta sobre a triagem sorológica inicial da doença celíaca, em que a dosagem de anticorpos anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) associada à dosagem de IgA total é o teste de escolha.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de síndrome disabsortiva na infância: diarreia crônica, distensão abdominal e déficit ponderoestatural após a introdução do glúten na dieta. A principal hipótese diagnóstica etiológica nessa faixa etária é a doença celíaca.

O que mais poderia ser investigado no diagnóstico diferencial de diarreia crônica e má absorção?

A intolerância à lactose pode ser secundária à lesão da mucosa, mas não fecha etiologia de base. A fibrose cística manifesta-se com insuficiência pancreática exócrina e sintomas respiratórios de repetição (investigada com o teste do suor). A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) costuma ter início mais precoce no lactente jovem.

Para confirmar doença celíaca, exames de imagem como radiografia ou ultrassonografia não avaliam a mucosa do intestino delgado e não fecham o diagnóstico. A abordagem inicial obrigatória é a sorologia específica.

Por que acontece

Na doença celíaca, a ingestão de frações do glúten (gliadina) deflagra uma resposta imune mediada por linfócitos T na lâmina própria intestinal. A enzima transglutaminase tecidual modifica a gliadina, tornando-a mais imunogênica, o que estimula a produção de autoanticorpos (anti-tTG IgA) e leva à atrofia das vilosidades intestinais.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN 2020) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o passo inicial é solicitar anti-transglutaminase tecidual da classe IgA (anti-tTG IgA) junto com a dosagem de IgA sérica total.

Se a IgA total for normal e o anti-tTG IgA for ≥ 10 vezes o limite superior da normalidade, pode-se realizar a dosagem de anticorpos anti-endomísio (EMA-IgA) em uma segunda amostra de sangue; se positiva, o diagnóstico pode ser firmado mesmo sem biópsia intestinal. Se os títulos forem menores (< 10×), a confirmação exige endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias de bulbo e duodeno distal.

O que NÃO fazer: nunca iniciar dieta isenta de glúten antes de colher os exames sorológicos ou realizar a biópsia, pois a exclusão do glúten negativa os anticorpos e regenera a mucosa, impedindo o diagnóstico correto.

Como isso cai nas provas

A doença celíaca é abordada principalmente em formato de diagnóstico laboratorial ou conduta diagnóstica inicial. As principais confusões com outros temas de diarreia crônica:

• –Fibrose cística: também dá diarreia crônica disabsortiva e esteatorreia, mas o discriminador é o teste do cloreto no suor (anormal se ≥ 60 mEq/L) associado a manifestações respiratórias crônicas.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): dá sintomas gastrointestinais no primeiro ano de vida (muco/sangue nas fezes), enquanto a doença celíaca surge tipicamente após a introdução de cereais com glúten (geralmente após os 6 meses de vida) e responde à retirada de glúten (trigo, cevada e centeio).