O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito e ultrassonografia que revela cálculos na vesícula biliar sem sinais de inflamação." A presença de sintomas associada à comprovação de cálculos biliares define colelitíase sintomática (cólica biliar), cuja indicação clássica e definitiva é a colecistectomia eletiva.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de cólica biliar: dor em hipocôndrio direito provocada pela contração da vesícula contra um cálculo impactado transitoriamente no infundíbulo ou ducto cístico.

A ultrassonografia confirma litíase vesicular e afasta ativamente colecistite aguda, pois não há espessamento de parede (parede ≤ 3 mm), líquido pericolecístico ou sinal de Murphy ultrassonográfico.

O diagnóstico diferencial aqui guia a conduta:

• –Se houvesse sinais inflamatórios locais ou sistêmicos (febre, leucocitose, parede espessada), estaríamos diante de uma colecistite aguda litiásica, o que exigiria internação e colecistectomia de urgência.
• –Se fosse um achado puramente incidental em paciente assintomática, a conduta padrão seria expectante (nenhuma intervenção), reservando a cirurgia para indicações específicas (como vesícula em porcelana, pólipos associados ou cálculos > 3 cm).

Como a paciente é sintomática e não apresenta complicações inflamatórias agudas no momento, a programação cirúrgica ambulatorial é o caminho correto.

Por que acontece

A dor da cólica biliar decorre da obstrução mecânica e transitória do ducto cístico durante a contração vesicular estimulada pela colecistoquinina (CCK). Como a desobstrução ocorre espontaneamente, não há tempo para isquemia parietal persistente, proliferação bacteriana ou liberação de mediadores inflamatórios locais.

Conduta

O tratamento de escolha é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. No momento da crise álgica aguda, o manejo consiste em analgesia com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) intravenosos ou dipirona associada a antiespasmódicos.

O que não fazer: não prescrever antibióticos, pois não há processo infeccioso bacteriano em curso; e não indicar cirurgia de urgência sem critérios clínicos ou ultrassonográficos de complicação aguda.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de diagnóstico e decisão cirúrgica nas afecções biliares benignas. As principais confusões ocorrem com:

• –Colecistite aguda: o discriminador é a presença de sinais inflamatórios (febre, leucocitose, dor persistente > 6 horas, Murphy clínico positivo e parede vesicular > 3-4 mm à ultrassonografia), exigindo cirurgia precoce/urgência e antibioticoterapia.
• –Colelitíase assintomática: o discriminador é a ausência total de dor biliar, situação em que a conduta é observação clínica, sem cirurgia.
• –Coledocolitíase: o discriminador é a presença de icterícia com padrão colestático (aumento de FA e GGT, colúria, acolia) e ectasia de via biliar principal na ultrassonografia.