O que decide a resposta

"Uma paciente com histórico de tabagismo é diagnosticada com câncer de pulmão." A doença já está clinicamente estabelecida. Intervenções realizadas após o diagnóstico visando evitar complicações, progressão, recidivas ou piora do prognóstico enquadram-se na prevenção terciária.

Raciocínio clínico

A classificação dos níveis de prevenção (modelo clássico de Leavell & Clark) depende do momento da história natural da doença em que a intervenção é aplicada.

Em indivíduos assintomáticos e sem a doença, a cessação do tabagismo atua como prevenção primária (bloqueio do fator de risco). Quando a doença já foi diagnosticada — como o câncer de pulmão em nosso caso —, parar de fumar reduz complicações perioperatórias, toxicidade do tratamento oncológico, risco de segundo tumor primário e melhora a sobrevida. Trata-se, portanto, de reabilitação e limitação de incapacidades/danos, o que define a prevenção terciária.

O que elimina os outros níveis?

• –Primária: atua no período pré-patogênico, antes do desenvolvimento da patologia.
• –Secundária: baseia-se em rastreamento (screening) e diagnóstico precoce em fases pré-clínicas.
• –Quaternária: foca na prevenção de iatrogenias e excesso de intervencionismo médico (quaternary prevention).

Por que acontece

Mesmo após a instalação da neoplasia pulmonar, a persistência do tabagismo mantém o estímulo carcinogênico contínuo, reduz a resposta à radioterapia/quimioterapia e eleva o estresse oxidativo e complicações pós-cirúrgicas. A interrupção diminui a morbimortalidade associada ao tratamento e limita o dano decorrente da doença instalada.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde / INCA e NCCN, todo paciente diagnosticado com câncer de pulmão deve receber aconselhamento estruturado e suporte medicamentoso para cessação imediata do tabagismo.

O tratamento farmacológico padrão inclui Terapia de Reposição de Nicotina (adesivo transdérmico e/ou goma de mascar) associada a Cloridrato de Bupropiona (150 mg a 300 mg/dia) ou Vareniclina, combinados com terapia cognitivo-comportamental.

O que não fazer: não negligenciar a orientação de parar de fumar sob o falso pretexto de que "a doença já apareceu e parar não mudará nada". A cessação melhora a resposta ao tratamento e a qualidade de vida.

Como isso cai nas provas

Questões sobre níveis de prevenção costumam cobrar a mesma intervenção (como parar de fumar ou mudar estilo de vida) aplicada em diferentes momentos da história natural da doença.

• –Cessação do tabagismo em indivíduo saudável = Prevenção primária (foco em evitar o surgimento da doença).
• –Rastreamento com TC de tórax de baixa dose em tabagista assintomático de alto risco = Prevenção secundária (foco em diagnóstico precoce).
• –Cessação do tabagismo em portador de neoplasia, DPOC ou infarto prévio = Prevenção terciária (foco em reabilitação e redução de complicações/recidivas).