O que decide a resposta

"O exame microscópico revela tricomoníase." O diagnóstico etiológico está dado no próprio enunciado: trata-se de infecção pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis, cujo tratamento de escolha é feito com nitroimidazólicos orais, sendo o metronidazol a droga padrão.

Raciocínio clínico

A questão traz o diagnóstico direto ao exame a fresco. O raciocínio consiste em selecionar a classe farmacológica correta e a via adequada para o patógeno isolado.

O que mais compõe o diagnóstico diferencial das queixas de corrimento?

• –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso e corrimento grumoso ("leite coalhado"), mas é causada por fungo (Candida albicans) e tratada com antifúngicos (fluconazol, miconazol).
• –Vaginose bacteriana: desbalanço da microbiota com predomínio de anaeróbios e Gardnerella vaginalis; responde ao metronidazol, mas admite via tópica e não exige tratamento de parceiros.
• –Cervicites (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae): causam colo friável e corrimento mucopurulento cervical, tratadas com ceftriaxona associada a doxiciclina ou azitromicina.

Como a etiologia confirmada é a tricomoníase, o tratamento direcionado é obrigatoriamente sistêmico com nitroimidazol.

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis habita não apenas a vagina, mas também a uretra e as glândulas periuretrais (de Skene e Bartholin). O metronidazol atua por redução de seu grupo nitro no interior de micro-organismos anaeróbios, gerando radicais livres que danificam o DNA do protozoário; sua administração sistêmica é mandatória para erradicar esses reservatórios extravaginais.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12h por 7 dias (ou a alternativa em dose única de Metronidazol 2 g, VO).
• –Tratamento obrigatório da(s) parceria(s) sexual(is) com o mesmo esquema, independentemente de sintomas, por se tratar de uma IST.
• –Orientar abstinência sexual até a conclusão do tratamento e abstinência de álcool durante e até 24–48 horas após o término pelo risco de efeito dissulfiram-símile.

O que NÃO fazer: Não prescrever metronidazol por via tópica (gel/creme vaginal) isolado na tricomoníase, pois as taxas de falha terapêutica são elevadas devido à persistência do protozoário na uretra e glândulas anexas.

Como isso cai nas provas

Tricomoníase costuma ser cobrada em comparação direta com as outras causas de corrimento vaginal. As principais confusões são:

• –Vaginose bacteriana: o discriminador é a conduta com o parceiro e a via de administração — na vaginose o tratamento tópico é opção válida e NÃO se trata o parceiro rotineiramente; na tricomoníase a via deve ser oral/sistêmica e o tratamento da parceria é mandatório.
• –Candidíase vulvovaginal: o discriminador no exame a fresco é a presença de hifas/esporos com pH vaginal < 4,5, exigindo antifúngicos, enquanto na tricomoníase observam-se trofozoítos móveis flagelados com pH > 4,5.