O que decide a resposta

"Carcinoma de colo uterino em estágio inicial" associado ao objetivo de "preservar a fertilidade". Em lesões microinvasoras/iniciais (estágio IA1 sem invasão do espaço linfovascular), a conização com margens livres é curativa e preserva integralmente o corpo uterino.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 33 anos, diagnóstico de câncer cervical em fase inicial e demanda explícita de preservação reprodutiva.

A abordagem do câncer de colo uterino é guiada pelo estadiamento clínico/patológico e pelo desejo gestacional:

• –Estágio IA1 sem invasão linfovascular: a conização cervical (a frio ou por cirurgia de alta frequência) com margens livres é o tratamento definitivo padrão para quem deseja engravidar.
• –Estágios IA2 e IB1 (tumores < 2 cm) com desejo reprodutivo: o procedimento indicado é a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica, que não constava nas opções.
• –Histerectomia radical (Wertheim-Meigs): padrão para doença inicial (IA2 a IB2) em pacientes com prole constituída, pois remove útero, paramétrios e terço superior da vagina, encerrando a fertilidade.
• –Radioterapia / Quimiorradioterapia: reservadas para doença localmente avançada (≥ IIB) ou adjuvância de alto risco, causando esterilidade definitiva e falência ovariana.

Dentre as opções da questão, a conização é a única alternativa cirúrgica conservadora e viável para tratar lesão inicial preservando o útero.

Por que acontece

No carcinoma microinvasor inicial, a invasão estromal é diminuta e o risco de metástase para linfonodos pélvicos ou acometimento de paramétrios é inferior a 1%. Por isso, a retirada completa do cone cervical com margens livres elimina todo o foco neoplásico sem necessidade de ressecção do corpo uterino.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO 2021 e da FEBRASGO:

• –Para estágio IA1 sem invasão angiolinfática e desejo de gestação: conização uterina com margens cirúrgicas livres (a frio ou eletrocirúrgica).
• –O seguimento pós-tratamento exige citologia e colposcopia periódicas (a cada 4 a 6 meses nos primeiros 2 anos).
• –O que NÃO fazer: submeter a paciente a histerectomia radical ou radioterapia pélvica primária quando a doença é precoce e existe desejo reprodutivo formal.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de colo IA1 vs IA2/IB1 com desejo reprodutivo: no IA1 puro, a resposta é conização; a partir de IA2 até IB1 (< 2 cm), a cirurgia preservadora de fertilidade passa a ser a traquelectomia radical.
• –Tratamento cirúrgico vs Quimiorradioterapia: o discriminador anatômico é o acometimento de paramétrio (estágio IIB); a partir daqui, o tratamento torna-se clínico com quimiorradioterapia concomitante, perdendo a indicação cirúrgica curativa.