O que decide a resposta

Esta é uma questão conceitual direta: o principal discriminador clínico entre as duas grandes causas de sangramento da segunda metade da gestação é a dor associada à hipertonia uterina, presente no descolamento prematuro de placenta (DPP) e ausente na placenta prévia (PP).

Raciocínio clínico

Diante de uma gestante sangrando no terceiro trimestre, a semiologia obstétrica define o diagnóstico diferencial à beira do leito:

No descolamento prematuro de placenta (DPP), o sangue infiltra o miométrio e gera dor abdominal súbita em cólica ou pontada, hipertonia uterina ("útero em tábua") e sangramento de cor escura (que pode ser oculto em até 20% dos casos). O sofrimento fetal agudo é frequente devido à perda da área de troca gasosa.

Na placenta prévia (PP), o sangramento é tipicamente indolor, vermelho rutilante (vivo), de início insidioso, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal agudo no início do quadro.

Quanto ao manejo: o DPP é uma urgência obstétrica que exige resolução rápida do parto, enquanto a placenta prévia sem instabilidade e com feto prematuro permite manejo expectante em ambiente hospitalar.

Por que acontece

No DPP, a ruptura de vasos deciduais forma um hematoma retroplacentário que distende a decídua e infiltra as fibras miometriais (apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire), deflagrando contrações tetânicas sustentadas e dor isquêmica intensa.

Na placenta prévia, o sangramento ocorre pelo cisalhamento mecânico entre a placenta inserida no segmento inferior e o miométrio adjacente, sem causar extravasamento intramiometrial nem estímulo hipercinético.

Conduta

No DPP: estabilização hemodinâmica imediata materna (cristaloides e hemoderivados conforme choque), amniotomia precoce (reduz pressão intrauterina e velocidade do descolamento) e interrupção imediata da gestação — cesariana na maioria dos fetos vivos ou via vaginal se parto iminente.

Na placenta prévia: se feto prematuro e sangramento discreto/cessado, conduta expectante com corticoterapia para maturação pulmonar (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24h); se termo ou sangramento refratário com instabilidade, cesariana eletiva ou de urgência.

O que NÃO fazer: nunca realizar toque vaginal em gestante com sangramento da segunda metade sem antes conhecer a localização placentária por ultrassonografia, pelo risco de laceração da placenta prévia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como caso clínico para diagnóstico diferencial entre as hemorragias da segunda metade da gestação. Duas confusões clássicas:

• –Placenta prévia vs. Descolamento prematuro de placenta: o discriminador é a dor e o tônus uterino (DPP tem dor intensa e hipertonia uterina; PP tem sangramento indolor e tônus uterino preservado/normal).
• –Rotura uterina vs. DPP: o discriminador na rotura é a dor lancinante súbita seguida de alívio transitório, associada a parada das contrações e subida da apresentação fetal à palpação abdominal.
• –Vasa prévia vs. PP: o discriminador é a rotura de membranas (amniorrexe) imediatamente antes do sangramento, com sofrimento fetal agudo grave e mãe hemodinamicamente estável (o sangue é fetal).