O que decide a resposta

"Qual é o tratamento inicial recomendado?" para uma mulher jovem com "diagnóstico de endometriose" e "dor intensa". O manejo inicial da dor associada à endometriose é prioritariamente clínico, sendo a terapia hormonal com anticoncepcionais combinados ou progestagênios isolados a primeira linha de tratamento para controle sintomático e bloqueio da progressão dos focos ectópicos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de endometriose no menacme: dor pélvica associada à infertilidade. Diante do sintoma álgico importante, a conduta inicial deve ser conservadora e medicamentosa, visando suprimir a estimulação estrogênica sobre o endométrio ectópico.

O que mais poderíamos considerar no diagnóstico diferencial e na conduta? Se a queixa fosse puramente infertilidade com desejo gestacional imediato e refratariedade clínica, a videolaparoscopia cirúrgica ou técnicas de reprodução assistida entrariam em pauta, mas jamais como "cirurgia exploradora imediata" ou indicação de urgência.

Procedimentos radicais como a histerectomia são totalmente contraindicados como abordagem inicial, especialmente em uma paciente de 29 anos com desejo reprodutivo. Causas infecciosas (como a doença inflamatória pélvica) demandariam antibioticoterapia, mas a endometriose é uma afecção inflamatória crônica estrógeno-dependente e estéril, tornando antibióticos completamente inúteis.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde às variações hormonais cíclicas, sofrendo proliferação e sangramento microscópico na cavidade peritoneal, o que deflagra intensa reação inflamatória e dor. Os anticoncepcionais orais atuam promovendo decidualização e atrofia desses implantes ectópicos e bloqueio da ovulação, reduzindo a síntese de prostaglandinas e aliviando a dor.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da ESHRE (2022), a primeira linha medicamentosa para dor associada à endometriose consiste em:

• –Anticoncepcionais hormonais combinados (orais ou anel vaginal) de uso contínuo ou cíclico;
• –Progestagênios isolados (dienogeste 2 mg/dia via oral, acetato de medroxiprogesterona de depósito ou SIU de levonorgestrel).

Como adjuvante nas crises de dor, associam-se anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

O que NÃO fazer: não indicar laparoscopia de urgência ("cirurgia exploradora imediata") nem castração cirúrgica (histerectomia/ooforectomia) sem antes tentar o tratamento clínico empírico e otimizado, tampouco prescrever antibióticos para um quadro não infeccioso.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como conduta inicial em dor pélvica crônica ou diagnóstico diferencial entre patologias do menacme:

• –Doença Inflamatória Pélvica (DIP): também causa dor pélvica crônica e infertilidade por sequela tubária, mas o discriminador é a história de episódios agudos com febre, corrimento mucopurulento e dor à mobilização do colo uterino, respondendo a antibióticos.
• –Adenomiose: frequentemente coexiste com endometriose, mas o discriminador ultrassonográfico é o aumento global do volume uterino com miométrio heterogêneo (sinais de "miométrio em favo de mel" ou assimetria de paredes), cursando predominantemente com sangramento uterino aumentado associado à dismenorreia.