Uma mulher de 25 anos, grávida de 28 semanas, apresenta glicemia elevada em jejum. Qual teste adicional é indicado para confirmação de diabetes gestacional?
O TOTG com 75 g de glicose anidra (com coletas em jejum, 1h e 2h) é o teste padrão-ouro indicado entre 24 e 28 semanas de gestação para confirmação diagnóstica de DMG.
A hemoglobina glicada sofre interferência do aumento do turnover eritrocitário e das alterações volêmicas gestacionais, não sendo o teste indicado para diagnóstico de DMG nesse período.
A glicosúria ocorre fisiologicamente na gravidez devido ao aumento da taxa de filtração glomerular e à redução do limiar tubular renal para glicose, não servindo para diagnóstico.
O ultrassom avalia complicações fetais secundárias ao DMG (como macrossomia fetal e polidrâmnio), mas não é teste diagnóstico para a patologia metabólica materna.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Diabetes mellitus na Gravidez › Rastreamento e Diagnóstico
O que decide a resposta
"Grávida de 28 semanas, apresenta glicemia elevada em jejum." A idade gestacional entre 24 e 28 semanas é a janela mandatória para rastreamento e confirmação diagnóstica de diabetes mellitus gestacional (DMG) por meio do TOTG 75 g (teste de tolerância à glicose oral com 75 g).
Raciocínio clínico
Nossa paciente está no final do segundo trimestre (28 semanas), momento em que o pico de hormônios contra-insulínicos atinge seu ápice.
Para avaliar a tolerância materna à sobrecarga de carboidratos nessa fase, o exame padrão-ouro preconizado é o TOTG com 75 g de glicose anidra, com dosagens em jejum, 1 hora e 2 horas após a sobrecarga.
Por que não os outros? A hemoglobina glicada (HbA1c) não tem acurácia validada para diagnóstico de DMG isolado no rastreamento de rotina nacional (pode subestimar devido ao turnover aumentado de hemácias na gravidez). Glicosúria em exame de urina é inespecífica pelo aumento fisiológico da taxa de filtração glomerular. A ultrassonografia fetal avalia repercussões (macrossomia, polidrâmnio), mas não dá diagnóstico laboratorial da doença metabólica materna.
Por que acontece
A partir da 20ª a 24ª semana, a placenta aumenta significativamente a secreção de hormônios contra-insulínicos (lactogênio placentário humano, cortisol, estrogênio e progesterona).
Isso gera uma resistência periférica fisiológica à insulina, desenhada para desviar glicose ao feto; quando a reserva pancreática materna não consegue compensar com hiperinsulinemia, instala-se o diabetes gestacional.
Conduta
Realizar o TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas (diretriz Febrasgo / Ministério da Saúde / ADA). Os pontos de corte diagnósticos (apenas 1 valor alterado já fecha DMG):
- –Jejum: ≥ 92 mg/dL (e < 126 mg/dL)
- –1 hora: ≥ 180 mg/dL
- –2 horas: ≥ 153 mg/dL
O que NÃO fazer: não solicitar glicosúria de fita ou urina tipo 1 como método diagnóstico, nem confiar na HbA1c para afastar DMG no segundo trimestre.
Como isso cai nas provas
A banca costuma explorar a diferença entre o rastreamento precoce (1º trimestre) e o rastreamento tardio (24-28 semanas). As confusões mais comuns:
- –DMG vs. Overt Diabetes (DM prévio diagnosticado na gestação): o discriminador no 1º trimestre é a glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL (DM prévio) versus jejum entre 92 e 125 mg/dL (DMG).
- –TOTG normal vs. DMG: basta apenas 1 ponto alterado no TOTG 75 g (critério IADPSG/Febrasgo) para fechar o diagnóstico de DMG, não sendo necessária a alteração de duas curvas.
Para memorizar
- –1º trimestre: Glicemia de jejum (< 92 normal; 92 a 125 DMG; ≥ 126 DM prévio).
- –24 a 28 semanas: TOTG 75 g para todas as gestantes com jejum inicial normal.
- –Limiares TOTG 75 g: Jejum 92, 1h 180, 2h 153 mg/dL.
- –1 ponto alterado = diagnóstico firmado de DMG.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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