O que decide a resposta

A combinação de "histórico de tabagismo" com "massa abdominal pulsátil" fecha a suspeita clínica inequívoca de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA). Diante dessa suspeita em um paciente estável, o primeiro exame a ser solicitado para confirmação e medição do diâmetro é a ultrassonografia abdominal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o principal fator de risco clínico para aterosclerose e aneurisma aórtico (o tabagismo) associado ao achado semiológico clássico da dilatação aórtica (massa palpável e pulsátil em linha média).

A tomada de decisão diagnóstica divide-se em duas etapas bem definidas:

1. Confirmação diagnóstica e seguimento: o exame de escolha é a ultrassonografia de abdome, por ser não invasivo, isento de radiação ou contraste nefrotóxico, de baixo custo e com sensibilidade próxima a 100% para detecção de AAA.

2. Planejamento cirúrgico: a tomografia (angiotomografia) é excelente, mas fica reservada para o momento em que a cirurgia já estiver indicada (critério de tamanho ou velocidade de crescimento) ou na suspeita de rotura/complicação aguda com paciente estável.

Portanto, como próximo passo propedêutico imediato, a ultrassonografia é o exame padrão.

Por que acontece

O tabagismo desencadeia um processo inflamatório crônico na parede aórtica, ativando metaloproteinases de matriz que degradam elastina e colágeno na camada média. Sob o estresse hemodinâmico constante, a parede perde a força de retração elástica e sofre dilatação aneurismática progressiva, tornando-se palpável e pulsátil ao exame físico.

Conduta

Conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Solicitar ultrassonografia abdominal para confirmação e mensuração do diâmetro aórtico (considera-se aneurisma quando o diâmetro for ≥ 3,0 cm).
• –Intervalos de vigilância por USG: 3,0 a 3,9 cm (a cada 3 anos); 4,0 a 4,9 cm (a cada 12 meses); 5,0 a 5,4 cm (a cada 6 meses).
• –Indicação de intervenção cirúrgica (convencional aberta ou reparo endovascular - EVAR): diâmetro ≥ 5,5 cm em homens (ou ≥ 5,0 cm em mulheres), expansão rápida (> 1,0 cm/ano ou > 0,5 cm em 6 meses) ou presença de sintomas (dor). Quando a cirurgia é indicada, solicita-se então a angiotomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado contrapondo o exame de triagem/diagnóstico inicial ao exame de planejamento pré-operatório:

• –Ultrassonografia abdominal vs. Angiotomografia: o discriminador é o momento clínico. Suspeita inicial, rastreamento ou seguimento ambulatorial exige USG; indicação cirúrgica firmada (para avaliar colo proximal e anatomia vascular) ou dor aguda no estável exige angiotomografia.
• –Aneurisma de aorta vs. Dissecção aórtica: o AAA assintomático é achado de exame físico ou incidental; a dissecção aórtica manifesta-se com dor torácica/dorsal súbita, lancinante e assimetria de pulsos.