Uma paciente apresenta-se com sangramento vaginal anormal e dor pélvica. A ultrassonografia revela espessamento endometrial. Qual é o diagnóstico inicial mais provável?
A endometriose é caracterizada por implantes de estroma e glândulas endometriais fora do útero (peritônio, ovários, septo retovaginal), não cursando com espessamento endometrial intracavitário.
A hiperplasia endometrial decorre da proliferação desordenada do endométrio (geralmente por estímulo estrogênico sem oposição), manifestando-se clinicamente por sangramento anormal e, ao ultrassom, por espessamento do eco endometrial.
A miomatose uterina é uma afecção benigna do miométrio, visualizada à ultrassonografia como nódulos sólidos circunscritos na parede muscular, e não como espessamento isolado da mucosa endometrial.
A adenomiose é definida pela presença de tecido endometrial no interior do miométrio, gerando achados ecográficos como heterogeneidade miometrial e assimetria parietal, sem espessamento da cavidade endometrial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"A ultrassonografia revela espessamento endometrial." O achado ecográfico localiza a alteração diretamente na camada mucosa da cavidade uterina, tornando a hiperplasia endometrial o diagnóstico mais provável e a hipótese inicial a ser investigada.
Raciocínio clínico
A combinação de sangramento uterino anormal com eco endometrial espessado na ultrassonografia transvaginal direciona a investigação diretamente para as patologias da cavidade endometrial.
O que mais poderia ser e por que descartamos:
- –Miomatose uterina: trata-se de afecção miometrial, caracterizada por nódulos hipoecogênicos e circunscritos no miométrio, e não por espessamento da faixa endometrial.
- –Adenomiose: decorre da presença de glândulas endometriais dentro do miométrio, manifestando-se como assimetria de paredes miometriais, áreas heterogêneas ou microcistos no miométrio.
- –Endometriose: doença inflamatória extrauterina (implantes em peritônio, ovários ou fundo de saco), sem repercussão direta na espessura do endométrio intracavitário.
Dessa forma, diante de uma alteração restrita ao endométrio, a hiperplasia endometrial é a hipótese diagnóstica primária entre as alternativas.
Por que acontece
A hiperplasia endometrial resulta da ação estrogênica contínua sem oposição da progesterona, promovendo proliferação excessiva das glândulas e do estroma endometrial. Esse crescimento exagerado traduz-se em espessamento da mucosa ao ultrassom e instabilidade vascular, gerando o sangramento anormal.
Conduta
A conduta mandatória diante de sangramento com espessamento endometrial é a obtenção de amostra tecidual para estudo histopatológico. O método padrão-ouro é a histeroscopia com biópsia dirigida (conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG), podendo-se utilizar também a biópsia ambulatorial com cânula de Pipelle.
Não se deve iniciar progestagênios ou qualquer terapia hormonal empiricamente antes de obter o resultado anatomopatológico, pois é indispensável afastar atipias celulares e neoplasia endometrial.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser abordado na investigação etiológica do sangramento uterino anormal (classificação PALM-COEIN) ou na abordagem do espessamento endometrial pós-menopausa. Principais diferenciais cobrados:
- –Câncer de endométrio: apresenta achado ultrassonográfico idêntico (espessamento endometrial); o discriminador definitivo é o resultado do exame anatomopatológico.
- –Miomatose uterina: o discriminador ultrassonográfico é a presença de nódulos no miométrio, enquanto o endométrio pode apresentar espessura normal.
- –Adenomiose: o discriminador na imagem inclui espessamento assimétrico do miométrio e presença de estrias ou cistos miometriais, sem proliferação da linha endometrial.
Para memorizar
- –Sangramento anormal + eco endometrial espessado = suspeita de hiperplasia ou adenocarcinoma de endométrio
- –Investigação obrigatória: biópsia endometrial (histeroscopia diagnóstica com biópsia é o padrão-ouro)
- –Miomatose e adenomiose: patologias da camada miometrial
- –Endometriose: implantes ectópicos fora da cavidade uterina (doença extrauterina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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