O que decide a resposta

Questão conceitual e direta. O mnemônico clássico da etiologia da hemorragia pós-parto reúne Tônus (atonia uterina), Trauma (lacerações e roturas), Tecido (retenção de restos placentários ou acretismo) e Trombina (coagulopatias).

Raciocínio clínico

Na abordagem de uma puérpera com sangramento excessivo, a investigação etiológica deve ser rápida e sistemática, guiada pela regra dos 4 Ts:

• –Tônus (responde por cerca de 70% dos casos): útero amolecido, hipotônico e acima da cicatriz umbilical.
• –Trauma (cerca de 20%): lacerações de trajeto genital (vagina, períneo, colo uterino), hematomas puerperais, inversão ou rotura uterina; o útero costuma estar contraído.
• –Tecido (cerca de 10%): restos de placenta ou membranas ovulares retidas, ou acretismo placentário.
• –Trombina (< 1%): coagulopatias congênitas (como doença de von Willebrand) ou adquiridas (CIVD associada a descolamento prematuro de placenta, pré-eclâmpsia grave ou sepse).

Por que acontece

A hemostasia pós-parto primária depende do miotamponamento (ligaduras vivas de Pinard comprimindo os vasos miometriais) e do trombotamponamento (formação de coágulos locais). Se o miométrio não contrai (Tônus), se há solução de continuidade vascular (Trauma), se algo impede o fechamento mecânico da cavidade (Tecido) ou se a cascata hemostática falha (Trombina), o sangramento ocorre em grande volume.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO (2020) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevenção começa no 3º período do parto com o manejo ativo: Ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o desprendimento do concepto.

Diante de HPP instalada por atonia:

• –Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton).
• –Ocitocina em infusão venosa contínua (20 a 40 UI em 500 mL de solução cristaloide).
• –Fármacos de segunda linha: ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas), metilergonovina (0,2 mg IM, contraindicada em hipertensas) e misoprostol (800 mcg via retal ou sublingual).
• –Medidas mecânicas e cirúrgicas sequenciais: balão de tamponamento intrauterino (Bakri), suturas compressivas (B-Lynch), ligaduras vasculares e, em último caso, histerectomia.

Como isso cai nas provas

A regra dos 4 Ts aparece frequentemente como o checklist obrigatório da conduta inicial na HPP. Confusões comuns:

• –Atonia uterina (Tônus) versus Laceração de trajeto (Trauma): na atonia o útero está flácido/amolecido; na laceração o útero está firme e contraído, mas o sangramento genital volumoso persiste.
• –Retenção de restos (Tecido) versus Subinvolução uterina por infecção puerperal (Endometrite): restos causam sangramento imediato ou precoce; a endometrite costuma se manifestar entre o 2º e o 10º dia de puerpério com febre, útero amolecido/doloroso e lóquios fétidos.